神外访谈录
总第期
神外前沿讯，神经外科发展到今天，虽然技术日新月异，但手术技术难度并不大的脑室穿刺置管外引流手术往往由于术者操作的欠规范而增大了颅内感染风险。神经系统的感染给病人和社会都带来了沉重的负担。
南开医院颅脑创伤二病区主任张国斌教授直言不讳的表示，神经外科住院病人的感染都或多或少在一定程度上与医务人员的操作相关。
在张国斌教授看来，解决的办法也很简单，就是将住院治疗的每个环节（尤其是其中的有创性操作）以及涉及到的各个科室都要严格执行对感染风险管控的措施。
目前，医院颅脑创伤二病区工作方向更多的聚焦在复杂性重型颅脑创伤以及其他神经外科重症病例的救治上，其中包括脑水肿、高颅压、脑疝、出血/缺血性损害的脑保护、神经系统感染、癫痫持续状态以及上述疾病期间的脑脊液管理（引流、分流）以及必要的后期手术等。
近日，神外前沿医院MDT神经急重症高峰论坛专访了前来参会并做学术报告的张国斌教授。
以下是访谈实录：
关于手术感染
神外前沿：神经外科哪些类型的手术感染的机会比较多？
张国斌：若单独考虑一种神经外科手术的感染几率以及总体的例数而言，恐怕最多的是脑室外引流（EVD）。因为它在持续对外开放引流的状态下，生理性预防感染的屏障被破坏了，而且持续的时间相对较长；通常一周之内还相对安全，而超过十天后感染风险与时间的延长就呈明显相关了。
神外前沿：脑积水放引流管的感染风险也很高？
张国斌：由于存在脑积水分流术后并发症的问题，所以目前对脑积水手术的永久性分流置管的态度较过去更为谨慎了。比如说通常会采用暂时性的外引流或其他综合治疗措施、手术来尽可能控制放置永久性分流导管的比例以减少并发症的出现几率。
如果必须做分流手术的患者，一定要严谨、慎重，对术前潜在感染风险进行充分评估与应对后再手术；这样，理论上方能在一定程度上降低分流术后并发症的发生率。从目前的文献报道来看，这个手术的感染性并发症发生率好一点的接近5%，严重的接近百分之17-30%。
可以说脑脊液分流手术的失败率太高了，而且这是个“公认的”难度和操作复杂程度“不太高的”手术，但是要取得成功，既要对每个流程细节的标准化掌控、术前的评估与应对以及目前（可调压分流系统出现后）更重要的术后管理，都提出了更高的要求与新的挑战。
可调压分流管出现前，囿于条件限制只能随访病人大致的情况；有了它之后，通过对病人进行持续的跟踪随访，作为医生，我们能获取病人的颅内压信息更精确了。因为病理生理状态的改善是一个动态的过程，若要实现个体化精准治疗，我们还要结合影像与临床表现进行动态分析。
神外前沿：只有脑积水的治疗会放分流管？
张国斌：除了极少数的顽固性硬膜下积液以及过去针对于蛛网膜囊肿的治疗，几乎都是脑积水。
神外前沿：需要预防性抗生素？
张国斌：以医院自年“原卫生部38号文件”发布以来到目前的数据分析，从整体而言，严格管理预防性使用抗生素后，神经外科手术病人和此前情况对比，在感染性相关并发症方面并未出现显著的增高。但如果说从具体的情况分析，有些情况下仍是需要的，像营养不良、糖尿病、免疫抑制等；此外，比如说手术之后颅腔封闭性被破坏，而且在术后持续一段时间内有开放风险的时候，像择期手术涉及颅底手术、垂体手术、后颈窝等手术，若在术前或术后出现了脑脊液漏、硬膜破损、伤口漏液等情况，那么感染的风险就非常高，所以应尽可能杜绝手术之后颅腔封闭状态的破坏。
感染的预防
神外前沿：是否要把神经重症管理这个环节往前移呢？比如说您刚才谈到的感染问题，在手术环节里是否有明确的预防措施？
张国斌：您说的这点很重要。感染的管理很复杂，整体上包括组织管理、医院感染控制、手卫生、消*隔离及无菌物品管理、环境卫生学监测以及医疗废物管理等。预防感染既要抓制度的落实、硬件的建设，也要把监督检查以及教育等各个方面都要重视起来。
我经常说，病人的感染往往是由是医护人员未严格按照无菌操作原则而导致的，所以必须得树立自我检讨的精神。我们每一个医务人员，不仅是神经外科的，也包括急诊科、麻醉、护理、感染控制等，就像珍珠链一样，每一颗珠子都有其重要位置，他们流畅的串在一起才是理想状态，当然我们神经外科做的是比较重要的一环。医生操作的无菌术、合理的止血与术后良好血运的保证、坏死组织残留最少化等措施都很关键；再比如说失血超过ml、手术时间超过三个小时可以再追加一剂抗生素；如果要使用预防性抗生素，应该在麻醉完成的诱导阶段就要给予。
另外，手术中手术室的层流、人员流、物流方向和手术间内的人员负荷量，以及更精细的包括术区朝向、室温等都要严格管理。
有的时候还要把夜间手术、急诊手术重视起来。这些对于我全国范围内的神经外科都有很重要的意义，因为各大医疗中心神经外科中心所面临的情况很相似。
神外前沿：预防性抗生素的使用应该限制？
张国斌：从“38号文件”下发后，诸多硬性指标需要完成；我们从那时起就此开展了许多工作，其中之一就是严格限制预防性抗生素的应用：除非有特殊的指征--一定要明确患者为什么要用，并对抗生素的种类、时间、剂量等都做了严格要求。
由于我们没有依据病种、年龄、性别等分层进行统计，所以没有相关问题的发言权；医院每年数千例神外手术的统计量看：通过加强各个环节的管理，抗生素的预防性使用率明显下降后，并没有看到感染例数的显著增加。
神外前沿：有这方面的例子吗？
张国斌：比如说目前我们做的择期颅骨修补手术、脑室腹腔分流手术等就已几乎都不再常规应用预防性抗生素；但若术前患者长期住院，则需要做病人毛发、鼻腔、术区皮肤表面耐药菌的检测来评估相关风险；假如拭子发现耐药菌定植了，那么可能就要针对性地选择抗生素进行预防。
另外也有伤口污染非常重甚至有异物存留在深部术区的情况，虽然经过手术之前严格的数次消*、逐层冲洗和术者更换手套也很难避免切口的感染，这时就需考虑预防性的使用甚至是适当延长应用抗生素。
关于环湖神经重症
神外前沿：能不能介绍一下天津医院神经重症的基本情况和特色？
张国斌：医院的神经重症工作在我们科室而言，主要围绕的是重型颅脑创伤、部分重型脑卒中（包括出血性和缺血性）、癫痫持续状态、转诊接收的神经重症或颅内感染等病人，而我院神经外科的肿瘤（颅底）、脊柱、脑血管病（介入）、小儿、功能等病区里有也有各自的集中管理分区。
目前，我们的神经重症还是以创伤后手术或者非手术病人的多模态监护以及综合的治疗手段为主，这也和国内、外许多医疗单位的情况相似。因为我看到国际以及国内很多神经外科中心也是把外伤和神经重症管理合在一起，但是我认为医院神经重症管理应该继续加强、扩大，包括上述分区管理的病人也应该集中管理。
神外前沿：贵科室目前的重点临床业务是什么？
张国斌：医院的颅脑损伤抢救中心分2个病区，隶属于神经外科（共9个病区）。抢救中心二病区继承了由只达石教授、张赛教授等建立起的学科特色传统，目前设有以人工低温治疗为特色的神经重症监护病房，有一支专业的医护团队以及多种监护和治疗手段。以往主要致力于颅脑创伤的救治，但随着其重型发病率的下降，近年来我们已着力于其他神经急危重症的综合治疗。
包括医院在内的众多国内神经外科中心已经连续多年在招收、培训进修医师，许多培训后的医生也已经医院出色地开展起适宜性的神外工作。因此类似以往救治中相对简单的颅脑创伤医院的可能性，会随时间发展逐步减少。
我们现在更多的是急性外伤术后甚至脑疝术后的病人、手术后需要脑积液管理的病人、需要进一步做引流的病人、需要二次手术的病人等等。我觉得复杂性病例的救治是神经创伤中心未来应该承担的职责，而且这样的单位更能集中资源，更易于建立和配署训练有素、经验丰富的协作团队，而且更有利于汇集病例资料进行研究分析以及开展教学。
神外前沿：颅脑创伤救治工作的价值和意义？
张国斌：过去大家往往觉得只有会做动脉瘤、颅咽管瘤、CEA等手术的医生才是真正的神经外科专家，但近些年神经创伤和神经重症管理的工作越来越系统化、理论化、精细化，对从事本专业医生的要求也越来越高：既会做手术又要对能量代谢、水盐代谢、酸碱平衡、血糖管理、休克与复苏、抗感染等诸多理论知识融会贯通；既懂得神经内、外科，又有良好的内科、骨科、儿科、胸科、普外、泌尿、精神与心理以及康复等专业基础，亦须非常了解药理、麻醉、影像、检验的内容，并且能够紧跟有关领域的新进展，外加一定的科研训练背景。
合格的脑创伤与神经重症医师在充分辨识了病人的生理-病理生理状态后才能据此做出综合判断：比如什么是危急病人最迫切需要的治疗、每例创伤手术最适宜的设计方案与实施步骤等等；没有任何一本教科书能对这些内容列出详细规范并把每一个病例清晰地归类，这也正是这类疾病的特征所在。所以即便是经验丰富的医生，在伤后早期也难以准确预判病人治疗后的最终效果。
神经重症管理离不开对于病人真实病理生理状态的了解，首先是本专业所擅长的对于颅内代谢、血流、压力、脑电等特征性指标的理解；其次是全身包括心脏、呼吸、泌尿等重要器官功能的认识与把控，甚至还包括病人既往的合并症、并发症等。神经重症病情的发展常常是瞬息万变，甚至有时留给医务人员从发现、检查、研判到决策、处理、评估的时间以分钟计算；若未能得到及时、正确的处理，病理过程一旦超越其不可逆点，则预后即将急转直下。
另外，对于神经重症的认识与处理方式也日趋复杂化。诸如“何时使用和撤除镇痛、镇静”、“是否可以采用激素治疗”、“是否可以给予药物预防癫痫”等问题，虽已有各种指南、共识等指导性文件，但处理具体病情时、往往仍需要进行个体化研判；随着学科发展、对于疾病认识的深度在不断的深化，例如对脑血流超声/脑电监测的分析与解释、皮层播散性去极化的判定以及非惊厥性癫痫发作的识别等都是对从业者提出了新的要求。
作为一个投身于颅脑创伤救治工作的医生，我们要考虑的是如何让病人重返社会，如果病人治下来是植物状态或微意识状态，我们会觉得很沮丧。我们现在不仅要做到尽可能降低病死率，还应努力实现病人在接受优化的救治后，能够在神经功能、心理、社会适应力等方面的综合最佳状态。阻碍取得满意结果的可能有社会性因素，比如社会整体/家庭/个人的文化与观念以及经济负担等，但是我们也要从医学的角度做出不懈努力，尽可能提供病人更高质量的救治效果。
受访者简介张国斌，博士，美国迈阿密大学归国访问学者。南开大学附属医院神经外科副主任医师。担任中华医学会创伤学分会创伤感染学组委员、中华医学会创伤学分会神经创伤专业组委员、中国医师协会神经创伤专家委员会委员、中国医师协会神经重症专家委员会委员、天津市医学会神经外科分会神经创伤学组副组长、天津市医学会神经外科分会神经重症学组副组长、天津市康复医学会脑损伤与脑卒中专业副主委、天津市医学会创伤学分会委员、天津市人体器官移植质控中心委员等。
擅长领域：对于重型颅脑创伤、合并颅脑创伤的严重多发伤与复合伤、神经重症以及颅脑创伤后并发症与后遗症（营养障碍、感染、癫痫、脑积水、颅骨缺损、脑脊液漏、意识障碍等）的诊断与综合救治，如手术与药物治疗、以目标体温管理为特色的脑保护、重症多模态监护、神经损伤后康复等。
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