TUhjnbcbe - 2022/8/18 19:48:00
蛛网膜下腔出血（SAH）利用脑室外引流术（EVD）可以缓解脑积水，监测和治疗颅内压（ICP）升高。一旦放置了EVD，理想停用EVD的策略还不清楚。一些中心采用保持开放EVD持续引流的方案，而另一些中心则采用是间断引流脑脊液以管理高颅压。此外，一旦确定不再需要EVD，就存在这样的争论：应该迅速停用EVD中断引流（即，立即夹闭引流随后拔除），还是应该几天内调高EVD的高度逐渐停用EVD？考虑到EVD管理可能会影响到一些预后指标，如脑室腹腔分流术（VP）比率，ICU和住院时间（LOS），血管痉挛和迟发性脑缺血（DCI）的发生率，EVD相关感染发生率以及对长期的认识功能影响，这些都是重要的考虑因素。来自单中心随机试验的数据表明，在动脉瘤被安全处理后，间歇性脑脊液引流（与持续引流相比）与较少的EVD并发症相关，并且快速终止EVD（与逐渐逐步终止相比）能够缩短LOS。此外，根据这些证据，神经重症监护协会的EVD管理指南其中含盖了一份良好实践声明，“尽快终止EVD在临床上是可行的”。然而，最近的一项调查发现，全国（美国）大多数神经ICU采用脑脊液连续引流和逐渐中断EVD的方法。最佳证据与普遍临床实践之间的这种差异可能是由于当前数据的局限性，因此需要更多研究来指导临床医生采用最佳EVD管理策略。我们（医院）的神经重症监护病房最近修订了我们内部的EVD管理指南，其中我们从连续开放式引流和逐步中断EVD的策略（连续/渐进）过渡到间歇性脑脊液引流和快速中断的策略（间歇性/快速）。本研究旨在比较我们的指南改变前后患者VP分流放置率，LOS，EVD并发症和症状性血管痉挛/DCI的发生率，以确定我们中心的最佳实践。作者回顾了年至医院的名需要EVD的动脉瘤SAH患者的记录。年，医院的神经重症监护病房修订了内部EVD管理指南，从连续/渐进过渡到间歇/快速的方案。作者进行了回顾性多变量分析，以比较指南改变前后的患者预后。放置EVD后最初的管理方案取决于动脉瘤是否安全。对于所有不安全的动脉瘤，默认情况下EVD保持关闭状态，以尽量减少脑脊液引流，以降低再出血风险。当ICP升高大于20mmHg持续超过5分钟时，短暂打开EVD直到5分钟。如果需要频繁打开（2/hr，持续2小时），则打开EVD并把高度保持在20cmH2O，直至动脉瘤安全。一旦动脉瘤安全，就开始采用连续/渐进或间歇/快速的EVD管理方法。在连续/渐进的方案中，打开EVD并保持10cmH2O，以便于脑脊液引流。当患者没有活动性血管痉挛或超过血管痉挛期并且确定不再需要EVD时，开始中断EVD。每天逐步抬高EVD并保持在15cmH2O引流，然后在20cmH2O引流，之后夹闭引流管。如果没有临床或影像学脑积水的证据，24小时后终止EVD。在间歇性/快速的方案中，即使动脉瘤安全后，EVD也默认保持关闭状态。如果ICP升高需要频繁引流（2小时内2×/hr）或患者有失代偿性脑积水的证据，则允许在10cmH2O处开放EVD。如果EVD开放，低分级（Hunt和Hess1-2级）患者的中断EVD试验的时机为48小时，高分级（Hunt和Hess3-5级）患者为5天。在EVD开放的患者中，通过立即夹紧引流管达到快速中断引流。在间歇/快速方案中，不鼓励逐渐中断。对于两组患者，判断夹闭试验失败的方法：临床恶化（头痛，精神状态下降，恶心/呕吐），影像学上脑积水，EVD部位持续性脑脊液漏或持续ICP升高的证据（超过20mmHg，超过5min）。由主治医师决定进一步尝试中断EVD，包括最终决定进行VP分流。在间歇性/快速组中，如果夹闭试验失败=3次则放置VP分流器。作者观察到，过渡到间歇引流快速中断EVD的方案后，脑室腹腔分流（VP）率显着降低（13%间歇性/快速vs35%连续/渐进性，OR0.21，p=0.）。3个月时延迟VP分流率没有增加（9.3%比8.6%，单变量p=0.41）。间歇性/快速EVD方法与较短平均EVD持续时间（10.2vs15.6天，p0.），较短的ICULOS（14.2vs16.9天，p=0.），较短的住院LOS（18.2vs23.7天，p0.0），较低的非功能EVD发生率（15%vs30%，OR0.29，p=0.）。作者发现两组之间症状性血管痉挛（24.6%vs20.2%，p=0.52）或脑室造口术相关感染（1.3%vs8.8%，or0.30，p=0.）的发生率无显着差异。最终作者认为，与持续引流脑脊液逐渐中断EVD的方法相比，间歇引流快速中断EVD的方案与较少的VP分流放置，较少的并发症和较短的LOS相关。迫切需要进行前瞻性多中心研究，以确定作者的经验是否可以推广到其他中心。译者注：作者认为间歇引流快速中断EVD减少VP分流的理论依据为：关闭的EVD和相对较高的CSF室压可能促进CSF重吸收，持续开放EVD和较低CSF压力促进了CSF分泌。文献出处：JNeurosurg.Apr26;1-6.doi:10./.1.JNS.Onlineaheadofprint.IntermittentCSFdrainageandrapidEVDweaningapproachaftersubarachnoidhemorrhage:associationwithfewerVPshuntsandshorterlengthofstay预览时标签不可点收录于合集#个上一篇下一篇
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