影像时间
病例展示
患者女性，29岁，间断发热、咳嗽2个月，发作性意识不清、头痛10天入院。患者2个月前出现发热、咳嗽，医院红细胞沉降率80mm/h，胸部CT提示双肺急性粟粒性肺结核，结核菌素试验PPD（+++）。10天前患者突然出现两眼发直、牙关紧闭、意识不清等症状，持续5-6min伴头痛。否认肝炎及结核病史。查体颈强直（+）。腰穿：mmH2O，脑脊液常规及生化未见异常；结核抗体阳性（+）。影像资料：肺CTT2WIT1WIFLAIRDWIT1WI+C影像表现：肺CT：双肺各叶见均匀分布，大小一致的结节样高密度影。头部MRI平扫及增强：双侧大脑半球、小脑及脑干可见多发点片状稍长T1稍长T2信号，FLAIR信号稍高，增强扫描呈结节样强化，分布于脑实质，病灶最大直径约3mm。临床诊断：急性粟粒性肺结核合并粟粒性脑结核粟粒性脑结核
粟粒性脑结核是特殊类型的结核瘤，临床极为罕见，多继发于其他部分的结核病，原发灶以肺部居多，由结核菌经血行播散而来，好发于儿童、青少年、年老体弱、免疫力低下或免疫缺陷者。临床上粟粒性脑结核可表现为癫痫、头痛、神经系统局部症状等。感染后，结核分枝杆菌从感染的原发部位转移到淋巴结和血液中
影像学表现
急性、亚急性粟粒性脑结核在病理学和影像学上各有特点，主要取决于结核菌的数量、*力、人体的抵抗力或免疫反应。急性者是由大量结核菌一次性通过血脑脊液屏障播散进入脑组织，亚急性或慢性者是由不同数量结核杆菌多次反复地通过血脑脊液屏障播散进入脑组织。急性期是结核杆菌感染的初期阶段，以炎性渗出为主，胶原纤维含量少，形成较小且不成熟的结核结节，病理成分和病程相近，结节大小比较一致，直径通常在1～2mm，CT平扫可能表现阴性，增强有可能显示小粟粒灶；MR平扫主要表现为脑内广泛弥漫分布大小不等的长T1、长T2信号水肿，增强扫描可见大小接近、分布均匀、明显均匀强化的小结核结节位于水肿的中心，因幕上血供较丰富，病灶分布幕上比幕下多，但幕上灰质和白质内的分布差异无统计学意义，同时脑底池和室管膜强化、脑积水少见。亚急性期粟粒性脑结核以增生为主，病灶大小不等、分布不均匀、信号均不同(「3个不均匀」)，可伴随其他继发改变，CT平扫可显示结核结节钙化灶，及脑积水和脑梗死，增强可显示脑底池和室管膜强化；MR表现相对复杂，不同病程或同一病程的不同结节征象各不完全相同。因前循环血供较后循环丰富，病灶主要分布于幕上且以灰白质交界区较多，幕上白质区、脑干和小脑较少，水肿相对较轻，FLAIR序列结核结节较T2WI增多，因其屏蔽了粟粒灶或小结节灶周围的高12脑积液信号。DWI序列未见异常信号，其认为未成熟结节早期以渗出为主，灶周水肿为血管源性水肿，其单位体积内细胞密度并未增加，未出现水分子运动受限；成熟的结核结节以增生及干酪样病变为主，其细胞结构较紧密，但其单位体积内细胞数量并没有明显增加，故其DWI呈等或稍高信号。增强扫描结核结节较急性粟粒型者稍粗、直径3～4mm，但其大小较T2WI和FLAIR序列显示稍小、因其周围薄层水肿未强化，且数目较平扫明显增多显示平扫多发等信号结节，可明显强化或中度强化，较大结节的不同区域强化程度不同，表明结核结节的病程处于不同阶段。本例表现为急性期，未合并结核性脑膜炎的脑膜强化，未出现因脑脊液生成过多、渗出物粘连引起脑积水，未累及脑动脉引起管壁纤维增生致管腔变窄甚至闭塞、导致相应供血区脑组织缺血梗死。
鉴别诊断
粟粒性脑结核主要同多发小结节转移瘤、脑囊虫病、血吸虫性肉芽肿进行鉴别。乳腺癌、甲状腺癌等少数肿瘤脑转移时常表现为多发小结节，其发病年龄较大，常有原发肿瘤病史，灶周水肿范围较大且水肿形态不规则，各结节之问大小差别较大、但不同部位结节强化形式和强化程度相似。脑囊虫病之囊壁较薄且光整，显示偏心性头节影等特征表现。血吸虫性肉芽肿常表现为多个聚集成团病灶，增强扫描结节状显著强化，强化持续时间长，患者疫区生活史和血清免疫学检查也具有鉴别诊断意义。
他山之石
亚急性期粟粒性脑结核，增强扫描幕上多发结节，部分较大结节周围可见水肿急性期粟粒性脑结核，增强扫描幕上多发结节，病灶周围无水肿
作者
影像shine
内容策划
小雪球、彭龙
题图来源
站酷海洛
插图来源
作者提供
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