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“下一位，王宇晴（化名）”
诊室呼叫系统里传来小王女儿的名字，他怀着焦虑和忐忑的心情走向诊室，希望之前的一切都是命运的恶作剧，等待自己的会是个好消息。2周前小王7医院被查出得了脑干肿瘤，当地的医生表示情况不乐观，建医院就诊。
大约15分钟后，小王步履凝重地走出了诊室。他问了自己最关心的三个问题：“孩子的病是不是脑干胶质瘤？”、“能手术切除吗？”、“孩子还能活多久？”。医生的答复是：1.根据目前的临床表现和影像特点，首先考虑胶质瘤，但是也不能完全排除其它非肿瘤性疾病的可能。即便是胶质瘤，也需要知道具体的类型才能进行后续的治疗。2.目前来看手术解决不了根本问题，只能达到明确病理性质以及减轻肿瘤负荷的目的。3.生存期和病理分型尤其是和分子病理分型有关。
如何获取病理诊断，医生给出了三种方式：开颅手术活检，立体定向穿刺活检和液体活检。前两种方式小王在来北京之前已经通过查阅资料以及和其它类似疾病的病友交流有所了解，本来他更倾向于风险较低的立体定向穿刺活检。液体活检还是第一次听说，那液体活检到底是什么呢？准不准？有什么风险？
所谓的液体其实是指血液、尿液、脑脊液、唾液、胸水、腹水等体液，研究证明这些体液中携带肿瘤的关键信息，比如游离的肿瘤细胞，游离肿瘤DNA、RNA和蛋白质等。在体部肿瘤中，血浆游离DNA已经研究十分成熟，医生可以通过采集血液来检测导致肿瘤的基因突变、以及肿瘤在治疗过程中发生耐药时产生的新突变。但是，由于脑组织和血液之间存在血脑屏障，脑肿瘤的关键信息较难进入血液，仅有10%的胶质母细胞瘤患者的外周血液中可以找到肿瘤的基因突变，所以胶质瘤的液体活检滞后于体部肿瘤。
那么医生所说的脑干胶质瘤的液体活检是什么呢？其实这里的液体指的是脑脊液，脑干“浸泡”在脑脊液中，因此肿瘤细胞坏死或凋亡之后可以将其DNA直接释放到脑脊液中（图1）。在中枢神经系统内，脑脊液存在于脑室、脑池和蛛网膜下腔中，处于动态循环中，每天更新5-6次。所以从脑脊液中非常容易就可以检测到脑干胶质瘤特异性的基因突变。最新的研究表明，这种脑脊液液体活检的敏感性达到了97.3%，也就是说个真正的脑干胶质瘤患者中97个人都可以通过脑脊液查出肿瘤特异性突变。另外3个无法查到的情况主要见于肿瘤本身没有突变的WHOI级的肿瘤，如部分毛细胞星形细胞瘤、神经节细胞胶质瘤，其次也见于肿瘤体积比较小，而且位于脑干的中心，不能和脑脊液直接接触的情况。
脑脊液中查到的基因突变一定能代表肿瘤的基因突变吗？研究表明，对83%的患者而言，脑脊液中可以检测到肿瘤组织携带的所有基因突变；对91.9%的患者而言，脑脊液中可以检测到肿瘤所携带的半数以上的基因突变。对于少数患者脑脊液还能发现肿瘤组织中没有检测到的突变，这些突变可能因为穿刺活检的取材点选择和测序深度等问题，而被遗漏掉。所以脑脊液能够相当准确的反应肿瘤组织的突变信息。
图1.脑干胶质瘤“浸泡”在脑脊中并将其DNA释放进入脑脊液
脑脊液液体活检怎么做呢？有什么风险呢？脑脊液通过腰椎穿刺获取，腰椎穿刺是神经外科和神经内科的常规操作，和立体定向穿刺活检相比创伤更小，整个穿刺过程20分钟左右，穿刺完成后患者去枕平躺4-6小时即可恢复活动。需要注意的是如果患者有严重的脑积水或者颅内压增高应该避免进行腰椎穿刺。不过有脑积水的患者如果选择分流手术或者脑室穿刺外引流同样可以留取脑脊液进行基因检测。最后一点需要说明的是，脑脊液的液体活检得到的结果是基因突变信息，而不是传统的组织病理信息，作为一个新技术在现阶段尚未在全国范围内的医疗单位中开展，也未纳入医保，所以在实际做决策的时候家属还需要从经济、风险等方面综合考虑最终在开放活检、立体定向活检和液体活检之间做出最适合自己情况的选择。
（图文编辑：陆朋玮）
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