中国自发性脑出血诊断治疗共识--手术部分
手术治疗在脑出血中的价值仍是争议的焦点。脑出血手术治疗试验(STICH)系列研究是脑出血外科治疗领域最具影响的研究.STICHI研究未发现早期(发病72h内）手术干预治疗可使幕上脑出血患者获益，仅提示浅表血肿患者可能从手术获益。针对脑叶出血的STICHII研究得出的结论与STICHI相同。由此，国外指南，如AHA/ASA指南仅对浅部脑内血肿(距脑皮质1cm内）推荐外科手术治疗，对深部血肿的手术持不推荐态度。
但现有的临床试验在入选患者病情的严重程度、手术指征、各参与中心的手术水平一致性等方面存在瑕疵，尤其是手术治疗组患者的病情往往重于非手术治疗组患者，可能影响了对结果的判断，因此,不能以此否定手术在脑出血治疗中的价值。新近一项Meta分析显示，发病后8h内进行手术、血肿量为20~50ml、GCS评分为12~9分、或年龄为50~69岁的脑出血患者接受手术治疗预后较好，并有证据显示血肿表浅且无脑室内出血者接受手术治疗的获益较明显。
我国因原发性脑出血导致脑深部血肿的患者较多，积累了丰富的临床经验，外科治疗的主要目标在于及时清除血肿、解除脑压迫、缓解严重颅内高压及脑疝、挽救患者生命，并尽可能降低由血肿压迫导致的继发性脑损伤。目前对以基底节区为代表的深部脑内血肿进行手术已经成为常规。必须指出的是，对于有大量血肿的严重颅高压甚至脑疝的患者，即使缺乏高级别的循证医学证据，手术治疗在拯救生命方面的作用是肯定的。对于中小量血肿且无明显颅高压的患者，外科手术的价值还有待临床随机对照研究进一步明确。
对于接受手术治疗的患者，推荐进行颅内压监测。建议对术后患者适时复查头颅CT，以评估术后血肿的变化情况;对于有再发血肿的患者，应根据颅内压等情况决定是否再次手术。
1.基底节区出血:
（1）手术指征:有下列表现之一者，可考虑紧急手术:
①颞叶钩回疝;
②影像学有明显颅内高压表现（中线结构移位超过5mm;同侧侧脑室受压闭塞超过1/2;同侧脑池、脑沟模糊或消失）；
③实际测量颅内压25mmHg。
（2)手术术式和方法:
①骨瓣开颅血肿清除术:
骨瓣开颅虽然对头皮颅骨创伤稍大,但可在直视下彻底清除血肿，止血可靠，减压迅速,还可根据患者的病情及术中颅内压变化决定是否行去骨瓣减压术，是较为常用和经典的手术人路。一般行病变侧颞瓣或额颞瓣开颅，经颞中回或侧裂人路。经颞中回入路时在无血管或少血管区域用脑针穿刺到达血肿腔，证实有陈旧性血液后，将颞中回或岛叶皮质切开约0.5~1cm,用脑压板分离进人血肿腔;经侧裂入路时，尽可能多打开侧裂蛛网膜，充分释放脑脊液，轻柔牵开额叶或颞叶，即可进人血肿腔。根据出血时间和血肿硬度，用小到中号吸引器轻柔抽吸血肿，个别血肿较韧者，可用超声碎吸或肿瘤镊夹取血肿。彻底清除血肿后检查血肿腔,若有活动性动脉出血，可用弱电凝准确烧灼止血，一般渗血用止血材料及脑棉压迫止血即可，确定血肿全部或基本清除且颅内压下降满意后，还纳骨瓣，逐层关颅，结束手术。如果术中脑组织肿胀明显，颅内压下降不满意，可行去骨瓣减压术。
②小骨窗开颅血肿清除术:
小骨窗开颅对头皮颅骨损伤小，手术步骤相对简便，可迅速清除血肿，直视下止血也较满意。于患者颞骨上行平行于外侧裂投影线的皮肤切口，长约4~5cm,在颞骨上钻孔1~2个，用铣刀铣成直径约3cm的游离骨瓣，硬脑膜“十”字切开。同样可采用经颞中回人路或经侧裂人路。确定血肿部位后切开脑皮质，切口长约1cm，用小号脑压板逐渐向深部分离进入血肿腔，轻柔吸除血肿。彻底止血且确认脑压不高、脑搏动良好后，缝合硬脑膜，固定颅骨骨瓣，逐层缝合头皮各层。
③神经内镜血肿清除术:
采用硬质镜与立体定向技术相结合清除血肿。在CT或B超定位下穿刺血肿腔，在不损伤血管壁、周围脑组织以及不引起新的出血的前提下尽可能清除血肿,但不必强求彻底清除，以免引起新的出血,即达到有效降低颅内压的目的即可。
④立体定向锥颅血肿抽吸术:
根据CT定位血肿部位，采用立体定向头架定位或标尺定位，避开重要血管和功能区，选择局部浸润麻醉，小直切口（2cm)切开头皮，钻孔后切开硬脑膜，在直视下运用一次性颅内血肿粉碎穿刺针或普通吸引器等器械穿刺血肿，首次抽吸血肿量不作限制，应以减压为目的，血肿腔留置硬式引流通道或引流管持续引流3~5d。
通知：最新内镜高清视频上线，加