在临床的卒中治疗中，脱水剂还是很常用的。一见到患者有梗死，就立即使用脱水剂，这是对的吗？对于脱水剂的量也是一成不变？本篇文章主要来探讨这些问题。
随着影像学的发展，如头颅CT、DWI、CTA、MRA等，这些检查对我们如何使用脱水剂带来帮助，并为我们提供了更多的依据。
脑梗死的定义脑梗死是由各种原因所致的局部脑组织血液供应障碍，会导致脑组织缺血缺氧性病变坏死，进而产生临床上对应的神经功能缺失表现。
脑梗死的临床病理类型脑梗死后缺血、缺氧会引起脑水肿，其水肿程度与脑梗死的病理损害尤其是梗死灶大小密切相关，通常梗死灶小者水肿轻，梗死灶大者水肿重。
脑水肿的病理生理脑梗死早期主要是细胞*性脑水肿，是由于脑缺血、缺氧，离子泵功能衰竭，细胞内钙离子、钠离子、氯化物与水潴留，而导致细胞肿胀。
血脑屏障相对完整，水肿主要在灰质细胞内，细胞外间隙并不扩大，水肿液含少量蛋白质，钠、氯、钾离子含量增高，但明显低于血浆内浓度。
后来随着缺血性损害的加重，则出现血脑屏障被破坏，逐渐伴发血管源性脑水肿，称为混合性水肿。
血管源性脑水肿主要原因是血脑屏障受损，毛细血管通透性增加，血浆蛋白和水分溢出，使细胞外液增加。
脑梗死的分类影像上的分类：在发病24h后，根据结构性影像（CT、MRI等）所示病灶大小可将急性脑梗死分为：大梗死（＞5cm，累及2个以上脑解剖部位）、中梗死（3~5cm）、小梗死（1.5~3cm）和腔隙性梗死（≤1.5cm）等亚型。
以上我们简单地对脑梗死的一些基础知识进行了复习，下面我们进入今天重点学习的部分。
问题一：对于脑梗死，我们应该常规都使用脱水剂吗？
我们先从D、E、F三个图进行分析吧，这也是我们在临床工作中经常会遇到的一些例子。
首先看图D。图D的脑沟深，存在一定的脑萎缩，梗死面积相对较小，不一定需要使用脱水剂。
那图E呢？按照此层面看，应该是需要的。从图中可以看到左侧额颞叶梗死灶大伴有水肿，脑室受压明显，存在一定的占位效应，所以应该使用脱水剂。如果病情进一步进展，梗死及水肿加重，必要时需行开颅去骨瓣减压术。
再接着看F图。右侧小脑半球梗死，这个绝对需要！图中可以看到右侧小脑半球梗死、肿胀，延髓部分受压，如果不使用脱水剂，病情继续恶化，可以引起脑积水，最终发生枕骨大孔疝。如果遇到这种情况，需要警惕！必要时需行小脑去骨瓣减压+脑室外引流术。
以上3个图仅仅是根据一层图片进行的分析，但是临床工作中遇到的情况可能会更加复杂。不同的部位、不同的病因、不同的疾病基础情况，是否需要脱水以及使用脱水的量均不同，应根据实际情况。少数近中线的脑梗死病灶会引起梗阻性脑积水，一些合并严重的脑水肿或症状性出血转化者尚会导致脑疝的发生，如遇到中年人的大面积脑梗死需要更为注意。
有些患者合并一些有利的脑水肿代偿因素，如已软化的既往卒中病灶和脑萎缩等。在这种情况下可以不使用脱水剂或者使用的脱水剂量相对较小。
看了这个图，您觉得80岁与40岁大面积脑梗死脱水药用法用量一样吗？
另外，脑梗死常易发生出血转化，据临床表现又可分为症状性和无症状性，是否都需要脱水呢？对于无症状的没有占位效应的，可以不用脱水药。具体需要根据实际情况，结合症状、体征、影像学资料综合决定。
因此，应根据脑梗死的临床病例类型、水肿轻重及脑脊液受影响程度等来考虑综合制定脱水治疗方案。
问题二：什么时候开始用脱水药呢？
一般认为缺血时间长、面积大的脑水肿较为严重，侧支循环好的脑水肿则轻一些。
脑水肿可在脑组织遭到损伤后立即发生，以24~72h最为明显，且主要由病灶向邻近区域扩展，持续时间一般在1周左右。可见脑水肿的病理生理进程也非常有助于我们正确理解和掌握脑梗死的脱水治疗。
所以不用一出现脑梗死，就立即用脱水药，可以24h开始用药，一般脱水药物使用不超过一周。当然，大面积脑梗死例外。
问题三：脱水药的适应证是什么？
使用脱水剂主要根据梗死灶的大小及脑水肿程度决定。腔隙性梗死和多数小梗死不需要脱水治疗，中等梗死要根据具体部位和水肿情况决定。
若梗死为大动脉主干或其主要分支闭塞造成，症状严重，脑水肿明显，甚至会最终导致脑疝的发生，此类梗死需积极脱水降低颅内压，脱水治疗无效或病情恶化进展者尚需酌情考虑手术减压。
问题四：脱水的时机是什么？
同脑出血相比，多数脑梗死继发脑水肿出现缓慢，更重要的是早期主要为细胞*性水肿，故脑梗死不宜太早脱水治疗。
从病理过程看，即使需要用脱水剂，多数宜在发病24h左右开始使用（严重大面积梗死可酌情提前）。过早的使用脱水剂，不仅不会起到治疗作用反而有可能加重脑缺血，这一点应引起临床的高度重视。
但是，过晚脱水治疗，也往往不会获得预期效果。所以，医生应善于根据卒中发展的病理生理过程，在适宜的时机采用恰当的脱水治疗，以阻断脑水肿的恶性循环，争取治疗主动。
问题五：脑梗死脱水的疗程是多长呢？关于脱水治疗的疗程问题，如上所述脑梗死在2~4d时脑水肿处于高峰期，持续时间一般在1周左右，所以需要脱水的脑梗死大多数疗程为3~5d，较少超过7d，但有些恶性大脑中动脉闭塞的梗死，其脑水肿颅高压可持续3周以上。
临床上脱水治疗疗程需要个体化。主要应依据颅内高压、脑水肿的控制程度来决定脱水疗程的长短，若有条件，最好进行动态的结构性影像（CT、MRI等）检查来确定则更为合理。
来源医学界神经病学频道排版
丁慧鑫审校
董晓慧
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