蛛网膜下腔出血(subarachnoidhemorrhage，SAH)是颅内血管破裂血液流入蛛网膜下腔,其病因最常见为颅内动脉瘤和动静脉畸形破裂,约占57％,其次是高血压脑出血，外伤也可引起。SAH的诱发因素约半数与吸烟有关,吸烟后3小时最易发生。酗酒也是SAH的诱发因素,35岁后口服避孕药同时患有高血压,吸烟的女性,SAH发病率也很高。剧烈运动如:举重、情绪激动、咳嗽、屏便、房事等也可发生SAH。
1.学会自我监测病情变化
(１)先兆:单侧眼眶或球后痛,伴动眼神经麻痹是常见先兆,头痛频率、持续时间或强度改变往往也是动脉瘤破裂的先兆。
(２)典型表现:①头痛:头痛突发,呈劈裂般剧痛,遍及全头或前额、枕部,并延及颈、肩腰背和下肢等。②恶心呕吐、面色苍白、出冷汗。③意识障碍,见于半数以上患者,可有短暂意识模糊或昏迷。④精神症状:表现为谵妄、木僵、定向障碍、虚构或痴呆等。
(３)非典型表现:①少数患者发病时表现为恶心、呕吐、发热、全身不适或头痛。②老年人SAH特点:a．头痛少(＜50％),且不明显。b．意识障碍多(＞70％)且重。c．颈硬较克匿格征多见。③儿童SAH特点:a．头痛少,但一旦出现应引起重视。b．常伴系统性病变,如主动脉狭窄、多囊肾等。④发病后的并发症;a．再出血;以5～11天为高峰,颅内动脉瘤初次出血后的24小时内再出血率最高,临床表现为在经治疗病情稳定好转的情况下,突然发生剧烈头痛,恶心呕吐,意识障碍加重,原有局灶症状和体征重新出现等。b．血管痉挛:通常发生在出血后1～2周,表现为病情稳定后再出现神经系统定位体征和意识障碍。c．急性非交通性脑积水:指发病后１周内发生的急性或亚急性脑室扩大所致的脑积水。主要症状为剧烈头痛、呕吐、脑膜刺激征、意识障碍等。
（4）蛛网膜下腔出血与偏头痛辨别偏头痛先兆期易与蛛网膜下腔出血相混淆,但多起病于青春期,常有家族史。发作以偏侧头痛和厌食、呕吐等自主神经症状为主,较少表现局限性神经功能缺失。发作时间可能较长。偏头痛进行CT检查,无出血灶。
（5）掌握蛛网膜下腔出血时的应急措施:立即将病人的头转向一侧,防止痰或呕吐物回吸进入气管造成窒息。医院以前,尽量不要变更病人体位,更不要背扛病人,以免加剧出血。解开病人领口纽扣、裤带、胸罩,保持呼吸通畅。现场人员要保持镇静,切勿慌乱,更不要悲哭或呼唤病人,以免增加患者心理压力。可用冰袋或冷毛巾敷于病人额头、枕部、颈部,以减少出血。如病人出现大小便失禁,不要急于清除,以减少搬动。往医院或救护车上转送病人时,应用硬木床板或担架平抬病人,维持头高足低位。
2.检查指导
（1）CT头部CT平扫是目前诊断SAH的首选检查,可以清楚地显示出血部位。CT扫描前嘱病人保持情绪稳定,头部移动可以直接影响检查结果。
（2）脑血管造影检查是诊断动脉瘤最有价值的方法，阳性率达95％，检查颅内大血管狭窄,动脉瘤。检查前指导：术前一日应进行床上排尿训练,以防术后排尿困难。术前手术部位常规备皮,术前6～8小时禁食,防止呕吐物误吸,常规做青霉素皮试和碘过敏试验。术前晚给予适量镇静催眠药,保证病人正常睡眠。术后指导：穿刺部位立即以沙袋压迫4～6小时注意伤口有无渗血、肿胀或形成血肿,术侧肢体制动12小时,卧床24小时,同时观察穿刺肢体皮温、血运、足背动脉搏动情况。术后2小时可进食,多饮水,以促进造影剂的排除。
（3）腰椎穿刺术因为血性脑脊液为本病最可靠的诊断依据,故常行腰椎穿刺术以明确诊断,必要时反复腰穿的目的是检测脑脊液,了解出血的转归。注意事项：腰穿前向病人及家属做好宣传解释工作,去除其紧张害怕的心理,取得合作。穿刺时取侧卧位,两膝弯曲,大腿向胸部靠拢,头向胸部屈曲,使腰背尽量为弯曲,不要随便改换体位防止误伤。术后去枕平卧4～6小时,防止脑脊液压力改变,以免引头痛。
3.药疗指导
（1）对延期或不能手术者应用止血药:氨甲环酸（常用制剂），其作用是氨甲环酸中的纤溶酶素通过其分子结构中的赖氨酸结合部位特异性的吸附在纤维蛋白上,赖氨酸则可以竞争性的阻抑这种吸附作用,从而减少纤溶酶素的激活程度,以减少出血。副作用:头痛、头晕、乏力、视力模糊、腹泻、恶心、呕吐、肝肾功能损伤。
（2）高渗脱水药：甘露醇（常用制剂）控制脑水肿,降低颅内压,利尿作用。副作用:水和电解质紊乱、寒战、发热、排尿困难、视力模糊、血栓性静脉炎。甘露醇外渗可致组织水肿,皮肤坏死。注意事项:①应快速静点,15～30分钟滴完,必要时加压滴注,但需专人守护,以防空气进入静脉。②避免液体外渗而发生皮肤坏死,故应确认输液针头在血管内方可输入,输入过程中加强观察。③甘露醇遇冷易析出晶体,需加热溶解并降至常温后使用,以免影响疗效。
（3）尼莫地平是防止出血后的继发性脑血管痉挛引起的缺血性神经损伤,该药能优先作用于脑部小血管,改善脑供血。副作用及注意事项：①静滴时常刺激血管,引起皮肤红和剧烈疼痛,应通过三通于5％葡萄糖或生理盐水溶液同时输注并缓慢维持。②密切观察血压变化,调节控制好输液速度开始2小时可按2.5ml/h滴入,如无明显的血压下降,可增快至5～10ml/h如出现不良反应或收缩压小于12kPa,应适当减量、减速或考虑停药。③尼莫地平与其他降压药协同作用,应尽量避免与其他Ca2＋离子抗剂如维拉帕米(异搏定)、硝苯地平(心痛定)同时使用,以免血压过低。④治疗过程中可能出现热感、头痛、胃肠不适、皮肤发红、多汗、心动过缓、过速等,少数病人可能出现失眠、不安、激动等中枢神经系统过敏反应,应密切观察及时报告医生处理。⑤如同时使用氨基苷类抗生素或头孢类抗生素、速尿等药物时可导致肝肾功能障碍,如化验指标出现异常应停药并予相应处理。
4.休息与活动指导
急性期绝对卧床4～6周,避免一切可能引起血压和颅内压增高的因素,包括用力排便、喷嚏、情绪激动等。绝对卧床休息包括在床上用便盆,不得下地大小便，如有便秘,为避免过度用力,可给缓泻药或润滑剂，如:果导片、开塞露。创造安静、舒适的环境,保证病人足够睡眠,以利自然止血和脑血管恢复。生活要有规律,恢复期避免剧烈运动和重体力劳动。
5.饮食指导
饮食有规律,少量多餐。膳食要低盐,每日食盐量以不超过6克为宜。注重优质蛋白、矿物质、钙、磷的摄取，如:瘦肉、豆制品等。增加膳食纤维的摄入,多食用新鲜蔬菜、荚豆类、燕麦等。进食富含维生素C、维生素E、维生素B6的食物,以增加血管壁弹性,改善供血,降低血脂，如:猕猴桃、果仁等。在饮食中应避免食用促使高血压、动脉硬化等病情加重的食品，如:动物内脏,鱼子、巧克力等。避免辛辣食物,戒烟酒，多饮水。尽量少食用或不食用油炸食品,慎食胀气食品。
6.出院指导
患者要合理营养,保持大便通畅;饮食宜清淡、易消化、富含粗纤维,以防止便秘。血压高的病人,坚持在医生指导下服药。不可随意更改药量或停服药物,以免血压升高、诱发出血。保持良好的生活习惯,避免重体力劳动及情绪激动,保持乐观情绪和充足睡眠。合理饮食,忌辛辣刺激性食物,禁烟酒、槟榔,多食蔬菜、水果。继发性癫痫的患者不能单独外出,不宜攀高、骑车、游泳等,随身携带疾病证明单,坚持服抗癫痫药3～5年。如在病情稳定的情况下,再次出现剧烈头痛、呕吐、抽搐发作等,可能是再出血,应尽快就医。
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