肺癌脑转移的症状有头痛、呕吐、视物模糊、精神异常、单侧肢体感觉或无力、幻嗅、偏瘫、行走不稳等。增强MRI对微小病灶、水肿和脑膜转移较增强CT敏感，在肺癌脑转移的诊断、疗效评价及随访中均具有重要作用，应作首选的影像学检查方法。
肺癌脑转移患者的治疗应该在全身治疗的基础上，进行针对脑转移的治疗，包括手术、全脑放疗（WBRT）、立体定向放射治疗（SRT）、化疗和分子靶向治疗在内的多学科综合治疗，其目的是治疗转移病灶、改善患者症状、提高生活质量，最大程度地延长患者生存时间。
《中国肺癌脑转移诊治专家共识》针对不同类型的肺癌患者给出了具体的临床诊疗路径。
1.NSCLC脑转移的治疗
对于无症状脑转移患者，可先行全身治疗：①EGFR基因敏感突变并且不存在耐药基因突变的晚期NSCLC患者推荐表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂（EGFR-TKIs）一线治疗，ALK融合基因阳性患者推荐克唑替尼一线治疗；②EGFR基因敏感突变阴性、ALK融合基因阴性及这两个基因表达状况未知并伴有脑转移的晚期NSCLC患者，应行全身化疗。对于有症状脑转移而颅外病灶稳定的患者，应积极行局部治疗。如脑转移瘤数目不超过3个，可采用以下治疗方案：①手术切除脑转移瘤；②SRT；③SRT联合WBRT。如脑转移瘤数目多于3个，可行WBRT或SRT。
手术：对于颅外病灶控制良好、体能状态好的单发肺癌脑转移患者，推荐外科手术切除脑转移灶或针对脑转移灶进行立体定向放射治疗。手术切除转移瘤可以迅速缓解转移灶占位效应，并且获得肿瘤组织，明确病理诊断，但需根据颅内肿瘤位置、数目及大小等谨慎决定是否手术。若肿瘤数目不超过3个，且手术能完全切除，则与单发脑转移瘤患者一样也能获得满意的效果。3个以上脑转移病灶治疗应首选WBRT或SRT，但如果出现肿瘤卒中、梗阻性脑积水等危及生命时，也应行手术减压。
立体定向放疗（SRS）、全脑放疗（WBRT）：驱动基因阳性非小细胞肺癌患者（NSCLC）无其他部位转移,仅有1-4个脑实质转移时，优先推荐脑部立体定向放疗治疗。对于较大的病灶，经评估符合适应症后，也可考虑手术切除。脑转移灶数目在5-10个，推荐脑部立体定位放疗或全脑放疗。
化疗：NSCLC脑转移的患者,可选择培美曲塞联合顺铂的方案。GFPC07-01研究提示顺铂联合培美曲塞可以提高脑转移病灶的缓解率和总生存期，提示培美曲塞可成为NSCLC脑转移患者一个有效的治疗选择。
靶向治疗相关：①EGFR敏感突变的NSCLC脑转移患者，一线治疗药物优先推荐三代靶向药奥希替尼，奥希替尼是第三代不可逆靶向药，可抑制EGFR敏感突变和EGFR-TM耐药突变的肺癌细胞，并具有抗中枢神经系统转移的临床活性。有研究显示，与目前标准一线治疗(厄洛替尼或吉非替尼)相比，奥希替尼将脑转移患者的中位无进展生存期（PFS）延长至15.2个月，并降低了中枢神经系统的进展风险。②ALK重排阳性NSCLC脑转移患者，一线治疗推荐一代TKI联合放疗或新一代TKI单药治疗。克唑替尼治疗后脑转移发生率高，使用克唑替尼治疗时，建议针对脑转移灶同时进行放疗。阿来替尼等新一代ALK-TKI药物对脑病灶控制良好，可以单一药物治疗，观察1-3个月后，若病灶最大径缩小不到30%时可联合放疗。③驱动基因阴性的NSCLC脑转移患者，推荐贝伐珠单抗联合化疗。回顾分析多项临床研究结果显示，贝伐单抗使用对颅内外病灶有效率近似，对比单纯化疗均能大大提升有效率以及无疾病进展期。
免疫治疗相关：驱动基因阴性的NSCLC脑转移患者，一线治疗可以选择K药（派姆单抗）联合化疗。KEYNOTE-研究评估K药联合铂类联合培美曲塞化疗对比单独化疗组，脑转移患者总生存期分别为19.2个月和7.5个月。总而言之，对肿瘤扩散到大脑非小细胞肺癌患者与没有发生转移的患者有相同的治疗效果。药物联合局部治疗①靶向药治疗期间脑转移病灶进展时推荐继续靶向治疗同时联合局部治疗(立体定向放疗/全脑放疗/手术)或更换新一代靶向药。多个回顾性分析显示，驱动基因阳性患者靶向治疗出现脑转移局部进展后，继续靶向治疗联合局部治疗患者的无进展生存期可继续延长4-11个月。②出现脑危象(脑转移灶引起的肢体运动障碍或颅高压)经脱水降颅压效果不显著，但仍存在有效的抗肿瘤治疗方法，有可能控制全身肿瘤病灶。建议请神经外科会诊，考虑行手术解除脑转移危象。如果已无有效的抗肿瘤治疗方法，则手术解除脑转移危象的价值不大。③软脑膜转移诊断后，推荐在全身治疗无效后才考虑鞘注化疗药物，可供选择的鞘注化疗药物有甲氨蝶呤或阿糖胞苷。前瞻性非随机临床研究发现，在进行全身治疗的基础上联合鞘内注射化疗药物未能延长软脑膜转移患者的生存期。因此不建议常规鞘注化疗药物，仅在全身治疗无效后试用化疗药物鞘注。
2.小细胞肺癌患者
对于初治的SCLC脑转移患者，环磷酰胺/依托泊苷/长春新碱、顺铂/依托泊苷/长春新碱、环磷酰胺/阿霉素/依托泊苷三个化疗方案均具有一定疗效，脑转移病灶的ORR为27%-85%。一线化疗对于脑转移病灶的疗效低于颅外病灶的疗效。含铂的足叶乙甙或伊立替康二药方案是SCLC的标准一线化疗方案。卡铂单药治疗有症状的脑转移患者的ORR是44%，而卡铂联合伊立替康方案的疗效则是65%。因此，建议对于广泛期SCLC伴有无症状的脑转移患者的一线治疗采用全身化疗，在全身化疗结束后或脑转移进展时再考虑WBRT。
供稿：张小茜编辑：程春来
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