导读：《肖医生临床决策思维导图，Dr.Xiao-MDMA》急诊医学系列（EM）之脑（实质）出血（intracerebralhemorrhage，ICH，EM-5）。自发性脑出血常见部位及其特性？脑CT点样征和漩涡征意义？一般措施？抗癫痫指征和药物？血压控制标准和方法？各种常用抗凝药（华法林，达比加群，阿哌沙班，依杜沙班，利伐沙班，肝素，低分子肝素）脑出血患者纠正凝血障碍指征和方法？颅内压监测指征和降颅压方法（一般措施，甘露醇，高张盐水）？手术指征？脑出血后恢复抗血小板药和抗凝药时间？
脑出血临床决策思维导图（MDMA）
服用抗凝药脑出血患者纠正凝血障碍方案
常见问题和解答（QA）：
1.自发性（非外伤性）颅内出血（出血性脑卒中）包括哪两类？
a)脑出血（脑实质出血，ICH）
b)蛛网膜下腔出血（SAH）
2.导致脑出血常见原因是什么？
a)高血压脑血管病（最常见）
b)脑血管淀粉样变性（老年人）
c)血管畸形（年轻人）
3.脑出血常见危险因素有哪些？
a)高血压
b)服用抗血小板药
c)服用抗凝药
d)酗酒
4.非激素类抗炎药会增加脑出血风险吗？
a)没有证据
5.脑出血主要一般症状是什么？
a)头痛
b)呕吐
c)神智改变
d)癫痫（15%，常见于脑叶出血）
6.决定脑出血神经系统症状和体征的因素是什么？
a)出血部位
7.脑出血常见出血部位有哪些？
a)壳核，苍白球（Putamen/globuspallidus，56%）
b)内囊后支（Posteriorlimbofinternalcapsule，46%）
c)丘脑（Thalamus，31%）
d)外囊（Externalcapsule，27%）
e)脑叶（lobar，14%）
f)幕下（Infratentorial，7%）
g)尾状核头（Caudatehead，2%）
8.脑出血神经系统症状和体征有哪些？
a)壳核：偏瘫，一侧感觉丧失，对侧视力丧失，不能凝视，谵妄，昏迷
b)内囊：轻度构音障碍，对侧肌力下降和感觉障碍
c)小脑：共济失调，呕吐，头痛，颈强，不能凝视，和面肌麻痹
d)丘脑：半身麻痹，半身感觉障碍
e)脑叶：
i.前叶（对侧下肢瘫，轻微或没有肌力减弱）
ii.枕叶：对侧视力丧失
f)桥脑：完全瘫痪，针尖样瞳孔，眼睛不能水平运动，眼球浮动，面部麻痹，听力障碍，构音障碍
9.为什么小脑出血早期诊断极为重要？
a)通常快速恶化
b)需要手术
10.与缺血性脑卒中和蛛网膜下腔出血相比，脑出血患者在发病时有什么特点？
a)缓慢
b)在几分钟到几个小时内逐渐加重
11.诊断脑出血的影像学检查有哪些？
a)脑CT平扫（首选）
b)脑MRI
12.脑CT平扫预示出血会加重的影像指征有哪些？
a)点样征（spotsign）：出血区域内一个或几个高密度点
b)漩涡征（swirlsign）：出血区域内圆形，线性，不规则低密度
13.脑出血患者气管插管指征是什么？
a)呼吸衰竭
b)神智不清（GCS8）
c)呼吸道部分或完全梗阻
14.脑出血患者一般治疗措施包括哪些？
a)保持呼吸道通畅
b)给氧（如果室内氧末梢氧饱和度92%）
c)维持量液体：生理盐水
d)禁食（直到吞咽功能检查）
e)停止抗血小板药
f)停止抗凝药
g)控制血糖在tomg/dL(7.8to10mmol/L)
h)控制体温
15.脑出血患者出现癫痫频率是多少？
a)15%
b)尤其是脑叶出血
16.脑出血患者是否要常规给抗癫痫药物？
a)证据不足
b)但临床上常规应用
17.脑出血患者预防或治疗癫痫时，要禁用或慎用哪种抗癫痫药？
a)苯妥英钠
b)因其与不良预后有关
18.脑出血患者是否要常规给预防消化道溃疡药物（离子泵抑制剂或H2拮抗剂）？
a)不建议
b)因为其可以增加医源性肺炎可能性
19.为什么脑出血患者不要给低张盐水？
a)使脑水肿恶化
20.为什么脑出血患者要避免液体过量？
a)加重脑水肿
21.脑出血患者血压控制标准是什么？
a)收缩压在-mmHg：
i.mmHg
b)收缩压在mmHg：
i.-mmHg
22.控制脑出血患者血压高的药物有哪些？
a)见EM-2：
i.表2/3（高血压危象血压控制标准及方案）
ii.表3/3（高血压危象药物治疗一览表）
23.服用华法林患者出现脑出血后纠正凝血障碍的指征是什么？
a)PT延长
b)INR≥1.4
24.服用华法林患者出现脑出血后纠正凝血障碍的方法有哪些？
a)维生素K（所有患者）
i.INR1.5，10mg，10分钟内缓慢静推
ii.INR=1.5,5mg
iii.每12小时可重复
b)4因子凝血酶原复合物浓聚物（4-fPCC）（首选）
i.固定剂量：0-单位，单位/分钟静滴
ii.按体重和INR：最大剂量为单位
1.INR2-4:25单位/Kg
2.INR4-6:35单位/Kg
3.INR6:50单位/Kg
iii.注射后15分钟复查INR，如=1.5，可重复
c)如没有4个因子凝血酶原复合物浓聚物，可用3因子凝血酶原复合物浓聚物（3f-PCC）+活性VIIa因子（或冰冻新鲜血浆）
i.3因子凝血酶原复合物浓聚物（3f-PCC）
1.0-单位，单位/分钟静滴
2.注射后15分钟复查INR，如=1.5，可重复
ii.活性VIIa因子
1.20mcg/kg，静脉
iii.冰冻新鲜血浆（FFP）
1.2袋，快速静滴
d)如4因子凝血酶原复合物浓聚物和3因子凝血酶原复合物浓聚物（3f-PCC）都没有：
i.冰冻新鲜血浆（FFP）：
1.2袋，快速静滴
2.注射后15分钟复查INR，如=1.5，可重复
3.直到INR1.5
25.脑出血患者纠正华法林凝血障碍后如何评定治疗效果？
a)INR1.4
b)完成PCC30分钟后检测PT/INR
c)然后24小时内每4-6小时
d)然后几天内每天复查一次
26.服用达比加群患者出现脑出血后纠正凝血障碍的指征是什么？
a)3.5天内服用过和/或
b)下列实验室检测延长：
i.aPTT
ii.凝血酶时间（TT）
iii.稀释凝血酶时间（dTT）
iv.蛇静脉酶凝结时间（ECT）
27.服用达比加群患者脑出血后aPTT正常是否不需要纠正凝血效应？
a)如凝血酶时间（TT），稀释凝血酶时间（dTT），蛇静脉酶凝结时间（ECT）异常
i.需要纠正
b)如凝血酶时间（TT），稀释凝血酶时间（dTT），蛇静脉酶凝结时间（ECT）也正常
i.不需要纠正
c)如不能检测凝血酶时间（TT），稀释凝血酶时间（dTT），蛇静脉酶凝结时间（ECT）
i.仍需要纠正
ii.因为达比加群抗凝作用仍可能存在
28.服用达比加群患者出现脑出血后纠正凝血障碍的方法有哪些？
a)爱达司珠单抗（Idarucizumab）
i.5mg（2.5mg/每只），静推
b)如没有爱达司珠单抗，可以给活性凝血酶原复合物浓聚物（aPCC，FEIBA）
i.50-80单位/kg
c)活性炭
i.服药后2小时内
d)血透（如有肾功能衰竭）
29.新型口服抗凝药包括哪些？
a)阿哌沙班（Apixaban）
b)依杜沙班（edoxaban）
c)利伐沙班（rivaroxaban）
30.服用新型口服抗凝药患者出现脑出血后纠正凝血障碍的指征是什么？
a)服用药物后5个半衰期内（通常2-3天）和或
b)抗Xa因子活性增高
31.服用新型口服抗凝药患者出现脑出血后纠正凝血障碍的方法有哪些？
a)Andexanetalfa（Xa因子抑制剂拮抗剂）
i.低剂量（阿哌沙班≤5mg，利伐沙班≤10mg，或服用药时间超过8小时）：
1.负荷剂量：mg，以30mg/分钟速度在30分钟内静滴
2.维持剂量：mg，以4mg/分钟速度在分钟内静滴
ii.高剂量（阿哌沙班5mg，利伐沙班10mg，或服用药时间在8小时以内）：
1.负荷剂量：mg，以30mg/分钟速度在30分钟内静滴
2.维持剂量：mg，以8mg/分钟速度在分钟内静滴
b)如没有Andexanetalfa，可以用4个因子凝血酶原复合物浓聚物（4-factorPCC）
c)活性炭：
i.阿哌沙班–6个小时以内
ii.依杜沙班–2个小时以内
iii.利伐沙班–6-8小时以内
32.接受常规肝素患者出现脑出血后纠正凝血障碍的方法有哪些？
a)鱼精蛋白
33.举例说明如何应用鱼精蛋白纠正体内肝素效应？
a)每1mg鱼精蛋白中和单位常规肝素
b)肝素半衰期按1-2小时计算
c)如1小时前患者用了单位公司，现在体内肝素为单位
d)此患者鱼精蛋白剂量为25mg
34.接受低分子肝素患者出现脑出血后纠正凝血障碍的方法有哪些？
a)Andexanetalfa（Xa因子抑制剂拮抗剂）或
b)鱼精蛋白
35.服抗血小板药脑出血患者需要输血小板吗？
a)不建议
b)增加并发症
c)增加死亡率
36.脑出血患者高渗治疗的指征有哪些？
a)颅内压升高（20?mm?Hg）
b)脑室扩张
c)明显局部神经性水肿（占位）反应
37.常用于脑出血患者高渗治疗的药物有哪些？
a)高张盐水
b)甘露醇
38.抢救脑出血患者时如何使用甘露醇？
a)首计剂量：0.5-1g/kg
b)然后：根据血浆渗透压每4-12小时给0.25-0.5g/kg
c)维持渗透压在tomosmol/kg
d)避免血浆渗透压间隙超过55mosmol/kg
39.抢救脑出血患者时如何使用高张盐水？
a)3%：静推或静滴
b)23.4%：通常缓推
c)保持血钠浓度：tomEq/L
40.在脑出血抢救中什么时候可以使用药物诱导性昏迷？
a)甘露醇或高张盐水将颅压效果不佳
41.在脑出血抢救中常用药物诱导性昏迷药物有哪些？
a)苯巴比妥
b)丙泊酚
42.在脑出血抢救中什么时候可以使用过渡通气？
a)甘露醇或高张盐水将颅压效果不佳
b)也可以作为早期手段
c)降颅内压效果短暂
43.在脑出血抢救中什么时候可以使用肌松剂？
a)甘露醇或高张盐水将颅压效果不佳
44.脑出血患者监测颅内压指征有哪些？
a)GCS8
b)小脑幕疝
c)明显脑室出血
d)明显脑积水
45.脑出血患者理想脑灌注压是多少？
a)50-70mmHg
46.降低或防止颅内压升高的基本措施有哪些？
a)床头抬高30°
b)镇静
c)防止增加颈静脉回流阻力
i.气管插管固定带不要太紧
ii.颈部任何绷带不要太紧
iii.头中间位
d)生理盐水维持液
47.脑出血患者脑脊液引流（脑室引流）的指征有哪些？
a)GCS≤8
b)明显脑室出血
c)阻塞性脑水肿
d)脑疝
48.哪些脑出血患者常合并阻塞性脑水肿？
a)丘脑出血：
i.第三脑室
b)小脑出血：
i.第四脑室
49.脑出血患者开颅手术指征有哪些？
a)小脑出血：
i.直径3cm
ii.容积14cm3
iii.病情恶化
iv.脑干压迫
v.脑室梗塞
b)脑室内出血：
i.病情加重
ii.脑室增大
c)幕上出血：
i.近期出血
ii.病情加重
iii.靠近脑皮质
50.临床上建议对脑出血患者给予激素吗？
a)不建议
51.临床上建议对脑出血患者给予止血药物吗？
a)不建议
b)包括重组活性VIIa和氨甲环酸
52.脑出血患者如何预防深静脉血栓形成？
a)间歇充气加压装置
53.脑出血后什么时候可以开始服用抗血小板药？
a)病情稳定1-2周后
b)病情稳定48小时后（一定要做脑CT）
54.脑出血后服用抗血小板药剂量是什么？
a)低剂量
b)阿司匹林81mg（美国），mg（中国）
55.脑出血后什么时候可以开始服用抗凝药？
a)至少4周后
56.脑出血患者恢复后血压应控制在什么水平？
a)/80mmHg
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