自发性非创伤脑出血的治疗建议
摘要
简介:自发性非创伤性脑出血(ICH)最常由小血管疾病引起:高血压性动脉病或脑淀粉样血管病(CAA)。尽管ICH仅占所有中风的10-15%，但它导致了高比例的中风死亡率和发病率，几乎没有被证明有效的急性或预防性治疗。涵盖的领域:我们对sICH的病因、诊断、治疗、管理和当前临床试验进行了文献搜索。在这篇综述中，我们描述了脑出血的病因、诊断(包括新的脑影像学生物标志物)、分类、病理生理学理解、治疗(内科和外科)和二级预防。
专家评论:近年来，在破译病因、理解病理生理学、改善脑出血的急性治疗和预防方面取得了重大进展。然而，临床结果仍然不佳，许多挑战依然存在。快速实施的急性干预(包括药物治疗——靶向血肿扩大、血红蛋白*性、炎症、水肿、抗凝逆转和微创手术)有可能改善急性结果。潜在动脉疾病的改进分类(来自神经影像学和遗传学研究)和预后应允许定制的预防策略(包括持续血压控制和优化的抗血栓治疗)来进一步改善这种毁灭性疾病的长期结果。
引言
非创伤性脑出血是最致命的卒中形式，1年死亡率超过50%[1]。它在西方人群中占所有中风的10-15%，在亚洲人群中占18-20%[2-8]。尽管脑出血的风险随着年龄的增长而明显增加，但很大一部分发生在50岁以下的人群中[9]。脑出血给患者、护理人员、家庭成员和社会带来巨大负担[10，11]。与缺血性卒中不同，脑出血的发病率稳定或增加[5，12-15]，部分原因可能是预期寿命延长和更多使用抗血栓药物[12]。不幸的是，脑出血后的结果在过去几十年中没有改善[16]。很少有基于证据的治疗方法可用，导致临床虚无主义的态度，包括早期缓解[17]。然而，近年来，在ICH的病因、诊断、分类、病理生理学理解、治疗和预防方面出现了重大的新见解，导致越来越多的研究兴趣和更积极的方法，我们旨在对此进行总结。
脑出血的原因:小血管疾病和人群危险因素
非创伤性脑出血是由动脉血管破裂引起的脑实质出血引起的，最常见的是(80%)受脑小血管疾病影响的小动脉。深穿支动脉病(也称为高血压性动脉病或小动脉硬化)[18，19]和脑淀粉样血管病(CAA)[20，21]是引起ICH的最常见的散发性脑小血管病SVD形式。少数ICH(小于约20%)由大血管出血源引起，如动静脉畸形、海绵状血管瘤或瘘管[22]。深穿支动脉病与高血压有关(尽管不是唯一的)，是基底节或脑干非叶性或深脑出血的常见原因，但也导致叶出血[23]。CAA是由皮质和软脑膜血管中的淀粉样β蛋白沉积引起的，是脑叶出血的主要原因[19，24-26]。然而，最近的一项尸检研究[27]发现，62例大叶性脑出血患者中有6例(58%)患有中度至重度CAA，但62例患者中只有10例(16%)仅1例患有CAA。大多数老年脑叶脑出血患者可能同时患有冠状动脉粥样硬化性心脏病和其他室上性心动过速，包括深穿支动脉病。CAA也对老年人群的认知障碍有很大影响，并与阿尔茨海默病(AD)相关[19，28-31]。基于MRI的发现，修改后的波士顿标准(见图1)[32]允许对脑出血患者进行CAA诊断，提供了不同程度的诊断确定性(可能、可能或确定)。临床上最有用的是可能的CAA，定义如下:年龄≥55岁；CT或MRI显示局限于脑叶、皮质或皮质下区域的多发性ICH(包括多发性脑微出血(CMB)s)；或除了局灶性或播散性表面铁质沉着症之外的单个脑叶、皮质或皮质下ICH并排除其他脑出血潜在原因。[32,33];值得注意的是，在不同的医疗保健环境中，可用的调查程度可能有所不同，这可能会影响诊断的准确性。最近，爱丁堡标准(见图)[34]已经制定，包括急性CT和载脂蛋白E基因型(APOE)。中度或重度CAA的三个分量预测因子是:蛛网膜下腔扩张；阿波；和手指状突起(从颅内出血产生的细长突起，比它们的宽度长，不管它们延伸的方向如何，尽管没有明确的诊断标准)。针对爱丁堡CT标准的在线培训工具可用(