脑膜瘤是儿童脑肿瘤中极为罕见的组织学类型，有关其治疗的文献缺乏。质子治疗（PT）目前可安全有效地用于多种类型的儿童和成人肿瘤，其主要优势是可以使健康组织免于辐照，减少晚期副作用。近日，来自意大利的儿童肿瘤治疗团队回顾了放疗和质子治疗儿童脑膜瘤的文献，并报告了他们使用质子治疗的两例侵袭性儿童脑膜瘤患者的临床结果。结果表明，对于这种罕见的肿瘤亚型，质子治疗可能是一种安全有效的治疗选择。
背景介绍
成人脑膜瘤占所有原发性脑肿瘤的30％，是最常见的良性原发性脑肿瘤，而在儿童群体中则相当少见，约占所有儿科中枢神经系统（CNS）肿瘤的2％。大多数脑膜瘤是良性的，但非典型（WHOII级）或恶性（WHOIII级）脑膜瘤分别约占4％–30％和1％–3％。这些非良性脑膜瘤与临床预后较差及局部侵袭性增加相关，易发生早期复发或肿瘤进展，因此，术后及时放疗可能是有益的。儿童在放疗后有发生严重长期并发症的高风险，可致患儿出现社会心理问题和生活质量（QoL）降低。与传统的光子放疗相比，质子治疗在减少与放射相关的长期副作用和继发恶性肿瘤的发生率方面具有显著优势。脑膜瘤的预后相对较好，这更强调了避开危及器官（OARs）以保存神经认知功能的必要性。在此背景下，该研究团队报告了年对2例位于颅内不同部位的脑膜瘤患儿采用笔形束扫描技术进行质子治疗的临床结果。病例1
1个月大男婴，出现右眼上睑下垂，在4个月大时，还出现瞳孔散大固定，伴第三颅神经部分缺失和虹膜异色症。脑磁共振成像（MRI）显示邻近右侧第三颅神经、脚间池和环池处有一扩张性病变（直径12×14×16mm）；未见继发病变。对该病灶进行了手术活检，组织学检查显示为浸润性透明细胞脑膜瘤（WHOII级），Ki67增殖指数为7％。
患儿大约12个月大时，随访MRI（图1A–D）显示出肿瘤进展：瘤体增长到14×18×23mm，扩展到环池，并有同侧大脑脚浸润的迹象。病灶周围水肿显著增加，中脑明显受累。
由于肿瘤无法切除，因此将患儿转至质子中心接受主动扫描式质子治疗。照射总剂量54Gy–RBE，分30次照射，每次1.8Gy–RBE（图S1）。临床靶区（CTV）包括大体肿瘤靶区（GTV）和3mm的边缘扩展。PT的耐受性良好，不需要支持治疗。除了治疗部位的脱发和轻度皮肤反应（1级，CTCAEv.4）外，未观察到血液学或其他*性（即神经系统症状）。S1
质子治疗后2个月，患儿家长主诉其左侧肌力明显下降。首次复查MRI显示病灶周围水肿略有增加，原有病灶无其他改变；2个月后第二次复查MRI显示水肿增加，并在受辐照区域附近出现小海绵状血管瘤。然而，肿瘤变小，并且对比不均匀性更高。给予患者地塞米松治疗1个月后，对照MRI显示水肿明显减轻。因此，类固醇治疗逐渐减少最终停用。临床上，患儿肌力减退症状得到改善，仅余留些许左手抓握无力。定期复查MRI（每3个月一次）显示脑膜瘤体积持续缩小（图1E–H）。PT后随访39个月，未观察到其他*性反应。患儿定期接受物理治疗，以消除仅余的左手肌力微小损伤；自确诊时观察到的右眼上睑下垂没有变化。在随访过程中，使用年龄调整神经心理学量表定期评估儿童的认知发育，与正常范围无显著偏差。病例2
7岁男童，反复出现严重的头痛发作，伴有跌倒、震颤和尿失禁。MRI显示额叶肿块（50×70×50mm），伴有病灶内出血迹象（图2A–C）。患者接受了额旁正中入路手术。病理检查显示脑膜上皮细胞增殖，核仁突出，侵犯邻近的脑实质。存在有丝分裂（4XHPF）以及坏死区域。在最阳性区域，Ki67增殖指数为18％。基于这些特征，该肿瘤被确诊为非典型脑膜瘤（WHOII级）。
术后因梗阻性脑积水进行了脑室－腹腔（VP）分流术。术后MRI显示胼胝体前部残留肿瘤（47×45×45mm）。因此，为了达到完全切除肿瘤的目的，实施了第二次切除术。术后增强MRI扫描显示一个直径7mm的结节，经镓-68DOTATOCPET-CT证实（图2D-F）。基于以上结果，患儿术后45天进行质子治疗，CTV边缘外扩3mm（总剂量59.4Gy–RBE，分33次照射，每次1.8Gy–RBE）（图S2）。患者对PT耐受良好，除治疗区域的部分脱发外，未观察到*性（即神经系统症状）。CTV定义为在术后MRI、计划CT/MRI，外加68Ga-DotatocPET成像所见的瘤床区域，边缘外扩5mm。CTV还包括生物靶区，即DOTATOCPET-CT中可见的病灶摄取增加的区域。S2
PT后MRI仅显示手术腔的额叶脑膜有轻度的对比增强（图2G–I）。PT后33个月，最后一次MRI显示在含铁血*素残留的左侧矢状旁额叶的术后软化区域未改变。额叶脑膜的对比增强也没有改变。没有出现任何晚期*性。同样对患者进行了一系列定期的认知评估，在最近的随访中，患者的认知和身体均正常。讨论
报告中两例PT治疗的儿童脑膜瘤患者，在大约3年的观察期后，疾病得到控制，并且PT的耐受性相对较好。至今，儿童中报告的透明细胞型脑膜瘤的数量非常有限，其治疗具有挑战性，没有明确的治疗方案，且缺乏预后数据。儿童脑膜瘤的治疗通常是根据成人脑膜瘤的治疗知识推衍而来。儿童和青少年中的许多其他中枢神经系统肿瘤，应尽可能尝试实施全切术：一项大型Meta分析显示，进行全切的患者比接受次全切的患者具有更好的无复发生存率（RFS）和总生存率（OS）。然而，需要注意的是，积极的手术与较高的围手术期死亡率以及长期的神经系统疾病发病率有关。因此，应该对每位患者的治疗进行谨慎的风险–获益分析。儿童，尤其是婴儿，更容易受到放射治疗的影响并发展为后遗症。圣裘德（St.Jude）终生队列研究（SJLIFE）显示，接受较高放射剂量的脑肿瘤患儿发生严重慢性疾病的几率更高。因此，应谨慎评估将放射疗法用于儿童脑膜瘤：儿童癌症和白血病协作组（CCLG）建议，对不能手术的多次复发或不完全切除后有临床相关进展的I-II级脑膜瘤，以及所有III级脑膜瘤，均应考虑放疗，无论手术结果如何。在成人脑膜瘤患者中采用质子治疗显示出令人鼓舞的结果。Adeberg等人近期的一篇综述发现，成人脑膜瘤的PT可实现较高的局部控制率而*性有限，对患者生活质量（QoL）具有积极影响。本研究中的患者报告了有限的*性（急性和晚期）：在病例1，PT后病灶周围水肿经过标准的类固醇治疗后已完全消除，左手仅余些微的肌力减退，小海绵状血管瘤仍无症状。病例2，没有与PT相关的明显急性或晚期*性，并且在最后一次随访仍保持良好的身体和认知状态。研究结果证明，质子的剂量学优势使得质子治疗在应用于这些罕见且具有挑战性的肿瘤方面具有良好的作用，降低了*性，同时取得良好的临床效果。结论
儿童脑膜瘤很罕见，且在很多方面都有别于成人脑膜瘤。在可行的情况下，肿瘤全切仍是首选的治疗方法。经过详细的病理学检查和多学科讨论后，尤其是对于高级别肿瘤，应考虑辅助放疗。鉴于儿童脑实质的显著放射敏感性，对儿童脑膜瘤患者应考虑采用质子治疗，以降低*性风险并改善其生活质量。END参考文献：RombiB,RuggiA,SardiI,etal.Protontherapy:Atherapeuticopportunityforaggressivepediatricmeningioma[J].PediatricBloodCancer.May;68(5):e.预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇