病史速览
01
一般资料
男性，51岁，车祸伤后头痛伴伤口流血1+小时入院。
02
现病史
入院前1+小时被汽车撞倒，全身多处受伤，意识障碍30+分钟，伴恶心呕吐，不伴肢体抽搐、大小便失禁。
03
既往史
无特殊。
04
体格检查
专科查体：神志浅昏迷，被动体位，双侧瞳孔不等大，对光反射消失，枕部头皮下血肿，可见约5cm伤口，四肢肌力检查不配合。
05
诊断
右侧颞顶枕部硬膜下血肿、右侧颞枕硬膜外血肿、右颞枕脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血、右颞骨骨折、颅底骨折、双肺挫伤、左侧肋骨骨折等
术前影像检查
头颅CT显示：1、右侧枕顶部硬膜外血肿2、双侧额叶、颞叶，右侧枕顶叶脑挫伤伴血肿形成等
第一次手术
急诊手术：右侧颞顶枕硬膜外及硬膜下血肿清除术、右侧枕叶挫伤脑组织及脑内血肿清除术、右侧颞顶枕去骨瓣减压术
第一次术后复查
第一次术后CT复查：1、右侧枕部硬膜外血肿已清除；2、左侧额颞部薄层硬膜下或硬膜外血肿3、双侧额叶、颞叶、右侧枕顶叶脑挫伤伴血肿形成4.右小脑硬膜外血肿
第二次手术
再次急诊手术：右侧小脑硬膜外血肿清除术、右枕碎骨块清除术、左侧额颞顶硬膜下血肿及左侧额颞叶挫伤脑组织血肿清除术、左侧额颞顶去骨瓣减压术、右侧额叶挫伤脑组织及血肿清除术
第二次术后复查
第二次术后CT复查：双额叶脑内血肿、左侧额颞顶硬膜下血肿及右侧小脑硬膜外血肿已清除，中线结构基本居中
第三次手术
左额颞、右枕部颅骨修补术
第三次术后复查
第三次术后CT复查：左额颞、右枕部手术骨瓣影
病例解析
手术指征判定
1）患者入院时有典型的中间清醒期，右侧颞枕部血肿较大，血肿达到50ml以上，有明确的手术指征。
2）中间清醒期：
急性硬膜外血肿患者伤后立即发生一过性昏迷，是由于脑震荡、脑挫裂伤等造成的短暂昏迷。
通常半小时后，患者意识将出现好转，但随着硬膜外血肿量逐渐增加，患者会再度陷入昏迷，甚至出现瞳孔散大、脑疝形成等症状，是硬膜外血肿的典型特征。
治疗方式选择
1）考虑行右颞枕马蹄形切口开颅探查血肿清除术。
2）术中进行硬膜下血肿清除过程中发现脑组织明显肿胀膨出；考虑对侧出现新的血肿，故在迅速关颅及去除右颞枕骨减压后，立即行术中头颅CT检查；发现左侧额颞叶、右额叶、右侧小脑硬脑膜外三处均出现了新的血肿；
3）立即再次于手术室行左侧额颞叶脑内血肿清除及去骨瓣减压术，右额叶脑内血肿清除术，右侧小脑硬脑膜外血肿清除术。
技巧探讨
1）该患者受伤部位较多，四面开颅血肿清除十分罕见；
2）由于第一次右颞枕血肿形成较快，对其它部位血肿进行了限制，故在清除该部位血肿后，其它部位血肿迅速增加；
3）我科由于术中CT优势，发现血肿后立即迅速对其他部位的血肿进行了清除，使患者在进行了四面开颅手术后，得以脱离生命危险。
术后管理要点
1）该患者由于损伤重，术后易遗留后遗症，包括头痛、头晕、恶心等，还有智力下降，认知功能障碍，计算力下降，甚至癫痫发作，脑积水形成。我科对患者及时进行亚低温、神经康复、高压氧治疗，目前患者恢复情况良好，可基本进行正常生活工作。
2）该患者由于多部位的手术，易因伤口供血不足，造成切口的不愈合、延迟愈合及切口感染；术后予以新型换药及红外线治疗，伤口顺利愈合。
病例整理来源：颅脑外伤组
医院神经外科
四川省重点学科
绵阳市神经外科质量控制中心挂靠单位
国家级规范化专科医师培训基地
科室设7个亚专业诊疗组：
1、颅脑外伤组：各类急、危重症颅脑外伤的治疗等
2、颅内肿瘤组：胶质瘤、脑膜瘤、小脑肿瘤、桥小脑角区肿瘤等的治疗
3、脑血管疾病组：脑出血、脑动脉瘤、血管畸形、烟雾病、脑血管狭窄等外科治疗
4、脑功能性疾病组：三叉神经痛、面肌痉挛、急慢性脑积水、难治性癫痫、昏迷促醒外科治疗、顽固性神经痛等的外科治疗
5、椎管颅底组：椎管内肿瘤，血管畸形，脊髓空洞症、颅底凹陷症等的治疗
6、小儿神经外科组：小儿脑外伤、脑血管病，肿瘤，脊髓疾病等的治疗
7、神经重症组：神经外科各类危重症的规范化诊治
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