最近，我们群管理员咨询我一个问题，孩子发热时，在体温上升期出现了头部和躯干抖动表现，一下一下的。
这时孩子的神志是清晰的，和孩子说话时，孩子对答良好，自己会说头疼，没有其他问题。
后来孩子诊断为疱疹性咽峡炎。因为孩子有抖动表现，进行了脑核磁等检查，没有发现问题，孩子这种表现几天后就没有了。
过了几天后，我们管理员的朋友孩子也是诊断为疱疹性咽峡炎，也出现了孩子抖动现象，那这种表现到底是什么问题？是重症的征象吗？需要尽早住院治疗吗？
好好查了下资料，今天把结果分享给大家。
P.S.文章有些难，供专业人士参考。有效期到-05。
简单粗暴版手足口病和疱疹性咽峡炎时，如果出现了神经系统症状：头痛、肢体抖动、意识障碍（嗜睡、昏睡等）、四肢无力，眼球震颤、定位障碍等，医院，请医生评估。
如果等到出现呼吸急促等改变时，会很快进入呼吸衰竭等问题，救治较难。
如果是发热、皮疹合并单纯出现肌阵挛（四肢抖动），出现重症的可能性比较小。
如果出现了脑炎、脑膜炎症状，出现重症的几率也不大，但是如果出现了脑干脑炎，或者脑干脑炎合并脑炎、脑膜炎症状时，重症几率较高。
出现脑部症状，都建议医生评估，住院比较安全，监测总比家里要好。
目录手足口病和疱疹性咽峡炎的重症征象
如果仅有肌阵挛，属于重症的吗？
肌阵挛合并和脑膜炎症状呢？
如果出现了惊厥，是否为重症呢？
什么情况要医院呢？
一手足口病和疱疹性咽峡炎的重症征象对于手足口病，大家都知道有重症的，这些孩子可能有生命危险，所以孩子有手足口/疱疹性咽峡炎时，不管轻重，家长会很担心是不是重症的，千万别耽误。
P.S.疱疹性咽峡炎出现重症的非常少。
那什么是重症表现呢？其实所谓的手足口重症，就是并发了脑干脑炎（菱脑炎）和神经源性肺水肿，最后心肺功能衰竭而死亡[1]。
心肺功能衰竭容易理解，那啥是脑干脑炎？就是脑干的炎症。
啥是脑干？就是除了大脑、小脑、间脑（两半大脑之间的部分，包含丘脑、垂体体部位）之外的脑成分。
脑干位于大脑下方，在脊髓和间脑之间，呈不规则的柱状形，所以叫脑干。脑干自上而下由中脑、脑桥、延髓三部分组成。
这些部位中，中脑控制眼睛、肌肉活动，脑桥负责协调身体肌肉活动，延髓控制呼吸、心跳。
所以如果出现脑干脑炎时，会出现肌阵挛、震颤、共济失调、脑神经受累、呼吸异常、休克和昏迷[2]。
在重症手足口疾病中，死亡的最大原因是神经源性肺水肿，结局是肺水肿，就是肺部血管里的液体，从血管里面渗出来了，进入肺泡、肺间质，那这样肺就不能正常的通气换气了，重症的容易导致死亡。
什么是神经源性呢？就是肺水肿的原因是神经问题导致的，在重症手足口时，因为脑干炎症，特别是延髓问题，会通过交感神经，最终导致肺水肿（具体机理还不明确）[3]。
肺水肿的表现为呼吸急促、心动过速和肺底啰音。
如果出现脑干脑炎和肺水肿的表现，那一定就是重症了。
有些资料会提示，肌阵挛是脑干脑炎的首发症状，所谓的肌阵挛，就是肌肉一抖一抖的。
那这就是咱们导读里面提到的孩子的表现了，那这个宝宝是重症的吗？继续看下一条。
二如果仅有肌阵挛，属于重症的吗？咱们先看看只有肌阵挛，就是肌肉一抽一抽的，到底和重症有啥关系啊。
因为从疱疹性咽峡炎找不到相关资料，所以咱们就从手足口病入手，因为二者的病原有很多是一样的，同时，疱疹性咽峡炎导致并发症的，多是肠道病*EV71型导致的，和重症手足口是一样的。
资料显示，在年台湾手足口爆发时，重症手足口的孩子们，出现肌阵挛的特别多，根据其轻重程度，分为3个级别[4]。
1级：肌阵挛伴有震颤或者共济失调，或者二者皆伴随；
2级：伴有颅神经受累，比如眼球震颤，斜视，吞咽困难，构音障碍；
3级：肌阵挛后，很快出现呼吸窘迫、紫绀、休克昏迷等。
在这些病例中发现，1,2级的脑干脑炎没出现严重问题，没有死亡病例，3级的容易出现死亡。
1级的仅有1例之后还有肌阵挛的表现，其他的孩子完全康复；2级的有20%留有神经系统后遗症。
这里给咱们的提示是，如果孩子出现了神经系统受累表现了，需要尽早住院就医，不能等到真的出现了肺水肿表现才治疗。
第二就是出现肌阵挛，也不要怕，一般都没啥事。
那肌阵挛就定义为脑干脑炎是否有些过度呢？医院的龙医生等人，医院住院的EV-71手足口的病例[5]，给出了分析。
共研究了名患儿，这里面，名患儿出现了神经系统受累的表现，这里面，例出现了肌阵挛表现，例仅肌阵挛表现，没有其他神经系统症状。
而这些孩子和之后出现神经源性肺水肿、心肺功能衰竭是没有相关性的，而真正表现出脑干脑炎症状的孩子，60.8%的出现了心肺功能衰竭的问题。
所以，该文认为，肌阵挛提示神经系统受累，但是不能代表受累位置，也不提示病情严重程度。
如果将仅有肌阵挛没有其他神经系统表现的情况定义为脑干脑炎，将干扰对疾病预后的判断。
也就是说，如果孩子诊断了手足口病（表现为发热、皮疹等特点），仅有肌阵挛，没有其他神经系统症状（嗜睡、烦躁，头痛、呕吐，肌无力等），基本就和重症手足口不相关，就不用担心了。
基于有并发症的疱咽和手足口的病原一致性，这里的证据可以引用到疱疹性咽峡炎上。
但是，对于咱们提到的孩子，还有头痛的表现呢，是否要重视呢？看下一条。
三肌阵挛合并和脑膜炎症状呢？肠道病*感染后，会引起整个中枢神经系统的问题，基于涉及的大脑位置不同，可以分为（无菌性）脑膜炎，脑炎，脑干脑炎，脊髓炎症（也就是急性迟缓性麻痹AFP）。
如果是脑膜炎，会出现脑水肿和颅内高压的表现，出现头痛、恶心、呕吐、颈僵硬、畏光等表现。
如果是脑炎，也就是脑实质的炎症，会出现意识障碍（嗜睡等），癫痫，精神状态、行为或人格改变；运动或感觉功能障碍；言语或运动障碍；轻偏瘫；以及感觉异常[2]。
脑干脑炎上面已经讲了。
如果是脊髓问题，会出现表现为无力、膀胱功能障碍、弛缓性麻痹以及反射减弱或消失。
上面这个研究发现，手足口病时，出现单独的脑炎或者脑膜炎，最后出现心肺衰竭的可能性较小。
但是如果是仅有脑干脑炎（9.7倍），脑干脑炎合并脑炎（10.5倍），或者脑干脑炎合并脑膜炎（2.3倍），那几率会增大。
所以，这里如果有典型的脑干脑炎合并脑膜炎的症状，那重症的几率会增大，但看数据，比单独的脑干脑炎几率要小。
如果孩子仅仅是肌阵挛和头痛的表现，目前没有相关数据，但这个还没法算脑干脑炎合并脑膜炎，所以，不能说重症几率会增大。
同时看目前资料没有提示这种情况下孩子比较危险，能考虑重症几率比较小。
但这个又不属于单纯肌阵挛问题。所以，保险起见，医院密切观察。
四如果出现了惊厥，是否为重症呢？疱疹性咽峡炎的孩子，因为比较容易出现高热，所以孩子们热性惊厥的比例比手足口多[6]。
有时会把热性惊厥认为是脑炎，而当成重症的表现，但是如果明确是热性惊厥，孩子很快就恢复正常了，在手足口病或者疱疹性咽峡炎时，不考虑是重症表现。
五什么情况要医院呢？出现重症手足口病的苗头时，医院。
目前研究认为，
孩子年龄小（小于3岁，尤其是小于1.5岁）；
发热时间大于3天，体温大于39摄氏度，退热效果不佳；
嗜睡、昏迷、四肢无力，眼球震颤、头痛、肢体抖动等；
出现自主神经系统症状（高血糖、呼吸急促、心率增快、高血压、毛细血管再充盈时间大于2秒）
以上这些和重症手足口高度相关。
但是在出现自主神经系统症状时，数小时就会进展到心肺衰竭，所以，一定要在这个症状出现之前就医。
其实，对于家长们，知道孩子出现神经系统症状就医就足够了，看到孩子状态不好，就让医生评估吧让医生们费脑子去搞定吧。
最后，以上说的发热大于3天，不代表都会出现重症手足口病啊。
-参考文献-[1].《手足口病诊疗指南（版）》编写专家委员会.手足口病诊疗指南（年版）.中华传染病杂志..
[2].HordurSHardarson.儿童急性病*性脑炎的临床表现和诊断.uptodate..
[3].MatthewWemple.神经源性肺水肿.uptodate..
[4].Chao-ChingHuang.NeurologicComplicationsinChildrenwithEnterovirus71Infection.NEnglJMed;:-DOI:10./NEJM09231
[5].LiliLong.Neurological