6月17日晚，新瑞之声迎来神经外科病例专场。本次新瑞之声医院谢克亮教授担任主持，医院吴剑波教医院车伟医师分享两大精彩病例，医院许学兵教授、福建医院林献忠教授全程参与讨论。
01病例汇报讲题神经外科术中心跳骤停病例分享
讲者吴剑波教授
病例摘要
患者，男性，53岁，体重67kg
主诉：查体发现颅内动脉瘤8天
初步诊断：颅内大脑中动脉瘤
查体：一般状况良好，生命体征均正常
术前检查：心电图，肝肾功血常规，血生化正常
既往史，个人史，婚育史以及家族史无明显特殊
拟行手术：颅内动脉瘤夹闭术
手术麻醉经过
麻醉诱导：入室后常规开放静脉通道，行生命体征监测。患者血压（BP）/80mmHg，心率（HR）60次/分，脉搏血氧浓度（SpO2）99%。给予面罩预给氧，局麻建立桡动脉测压。血气分析无异常。给予患者咪达唑仑2mg、舒芬太尼30μg、依托咪酯16mg、罗库溴铵60mg，快速诱导，插入气管插管。
麻醉维持：持续吸入七氟醚+瑞芬太尼泵注，间断静注舒芬太尼、罗库溴铵维持麻醉。
突发事件及处理
手术开颅前给予患者甘露醇ml快速滴注。
手术开始50分钟：外科医师悬吊硬脑膜时患者心电图示T波高尖、传导阻滞、心脏停博。急行血气分析显示血钾6.4mmol/L，其它无异常。处理：给予降血钾药物，氯化钙注射液、碳酸氢钠输注，大约15分钟左右，患者心电图示ST-T抬高，收缩压下降至80mmHg，给予去甲肾上腺素8μg推注，血压逐渐升至正常，心电图恢复正常。1~2分钟后患者突发室颤。立即呼叫上级医师提供帮助，实施心肺复苏，给予胸外心脏按压，并给予肾上腺素1mg静注。重复静脉推注去甲肾上腺素、肾上腺素，心肺复苏按压频率～次/分，心脏按压时动脉收缩压保持mmHg以上。立即开始电除颤，第一次电除颤后继续行胸外心脏按压。血气分析示钾离子（K+）6.3mmol/L，给予患者胰岛素5个单位加5%葡萄糖注射液ml，继续静推10%葡萄糖酸钙注射液，5%碳酸氢钠注射液静滴，5～15分钟后复查血气，血钾逐步下降。心脏按压持续约10分钟左右，血钾正常，再次行非同步电除颤，除颤能量为J，第二次除颤后患者恢复窦性心律，遂停止心外按压。
复苏后治疗：①调节患者血压稳定；②减轻患者组织损伤；③调节患者电解质及酸碱平衡。
术后转归
患者术后转入重症监护室（ICU），第二天拔除气管插管，术后CT、心脏超声检查无肺栓塞及心脏血管异常的发现、心电图正常，最终患者7天后出院，随访无神经功能后遗症。3月后患者再次接受手术治疗，手术过程顺利。
02现场讨论Q1谢克亮教授：本例患者出现传导阻滞、停博的原因是什么？许学兵教授：该例患者术前检查未发现异常，个人考虑患者术中出现心脏停博是由于交感神经反射引起。术前患者并无高颅压的情况，给予甘露醇溶液行降颅压处理，可能因为颅压低于正常，导致外科医生在硬脑膜悬吊时，患者的神经反射更为敏感。患者术前颅内压处于正常值，降颅压措施可能会导致患者颅内生理状态发生改变。林献忠教授：在神经外科手术中，外科医生实施开颅操作的瞬间，患者的血液循环往往会出现波动，发生低血压，甚至是心脏骤停。神经外科手术之前是否需要予甘露醇溶液行降颅压处理，应根据患者术前颅内压水平决定。一般来说，患者术前颅内压处于正常值，不需要进行降颅压措施。外科医生在进行硬脑膜悬吊操作时，该例患者出现心脏骤停，也应考虑麻醉过浅因素。之前，本人遇到一例颅后窝肿瘤切除术，患者在术中出现心脏骤停，当时考虑是麻醉过浅导致，遂给予患者局麻药物、行区域阻滞加深麻醉后，患者血液动力学恢复正常水平。Q2谢克亮教授：本例患者出现心脏骤停，是由于高钾血症引起的吗？还是考虑其他因素？许学兵教授：从本例患者病情发展来看，个人考虑应排除短时间内的心肌梗死引起了心脏骤停。从临床经验看，血钾为6.5mmol/L时，一般不会引起心脏骤停。患者在术中不知是处于什么体位，如果处于半坐位，在硬脑膜悬吊时更易发生空气栓塞。麻醉医生在术中应仔细观察有无一过性呼气末二氧化碳分压下降，有无血流动力学、气道压波动，有无内环境变化，以确定患者当时是否出现了空气栓塞及肺栓塞。综上，结合整个麻醉管理过程来看，本人更倾向于患者在术中发生了小面积的肺栓塞。林献忠教授：患者术前检查未见特殊，因此个人考虑应排除患者术中发生大面积肺栓塞及气胸可能。该例患者术中大概率发生了急性冠状动脉痉挛，短时间内心脏供血不足，导致患者发生了心脏骤停，但经紧急对症处理后，患者心跳恢复，预后转归良好。6.5mmol/L的血钾值可能会引起冠状动脉痉挛，但也应怀疑患者发生溶血反应而使血钾值升高，由此看来，钾离子升高可能是患者发生心脏骤停的原因，也可能是心脏骤停造成的结果。Q3谢克亮教授：本病例中，引起患者高钾血症的原因是什么？吴剑波教授：查阅相关文献发现，甘露醇可致患者发生高钾血症。输注低剂量的甘露醇（1g/kg）时，可导致患者血清钾离子轻度降低，而快速输入高剂量的甘露醇（1g/kg）时确实可引起高钾血症，但具体的病理学机制尚不明确。目前解释这种现象的理论有，甘露醇引起细胞外液扩容，导致碳酸氢根离子被稀释，继发了稀释性酸中*诱发高钾血症；另一种为强离子差理论，甘露醇为渗透性利尿剂，使尿液氢离子浓度升高，继发高钾血症；还有学者认为是由于钾离子被动经钾离子通道移出细胞内导致了高钾血症。林献忠教授：福建医院也曾发生过类似病例，患者术前检查无异常，在手术即将完成时，患者瞬间发生了室性心动过速，血气分析示K+值为7.0mmol/L，麻醉医生紧急进行对症处理，但效果不佳。术中行经食道超声心动图（TEE）示心脏无电活动，虽植入心脏起搏器，患者心率仍缓慢。后经排查发现，患者出现高钾血症及心跳骤停是由于对顺苯磺酸阿曲库铵过敏所致。03病例汇报讲题脑室镜手术中的“奇特循环”
讲者车 伟医师
病例摘要
患者，男性，27岁
主诉：自诉头痛恶心数日
入院诊断：三脑室肿瘤，梗阻性脑积水
入院查体：无特殊
生化检查：无特殊
拟行手术：三脑室底造瘘术；肿瘤活检术；脑室外引流术
手术麻醉经过
19:37 患者入室，神志清，心率（HR）80次/分，血压（BP）/87mmHg，脉搏血氧饱和度（SpO2）%。
麻醉诱导：靶控输注（TCI）丙泊酚l4μg/ml，给予舒芬太尼l5μg、罗库溴铵40mg，常规行气管插管。
麻醉维持：持续泵注丙泊酚3μg/ml、瑞芬太尼0.1μg/（kg·min），切皮前静脉推注舒芬太尼10μg。
手术开始后1小时15分：患者出现轻度血压升高及心率增快，予静脉推注舒芬太尼、加快瑞芬太尼输注速度、加用右美托咪定、加用七氟醚吸后血压出现短暂下降。再1小时35分钟后，患者血压、心率再次明显升高，遂持续泵注尼卡地平，患者心率未见明显下降。
术后转归：手术结束后，减浅麻醉，准备拔管，患者此时癫痫发作，立即加大丙泊酚输注速度及给予肌肉松弛药物，送入重症监护病房（ICU）。
反思总结
查阅文献发现，传统意义上的库欣反应（Cushing反应）是当颅内压急剧升高时，病人血压升高、呼吸心跳减慢等各项生命体征发生的变化。但本例患者是出现了血压升高及心率加快，一篇于5年发表在BrJAnaesth、题为“ValueofCushingreflexaswarningsignforbrainischaemiaduringneuroendoscopy”的文章表明，脑室镜手术患者颅内压增高时，血液动力学状态更常表现为同时出现血压升高及心率加快，此反应属于库欣反应的一部分，库欣反应是随颅内压改变而产生不同的血流动力学效应。因此，传统意义上的Cushing反应是指颅内压短时间内急剧升高时，患者发生血压升高及心率减慢；在行脑室镜手术时，患者颅内压是缓慢升高，当脑灌注压很低的时候（小于15mmhg时）发生血压升高及心率加快（具有统计学意义的）。文中实验为避免造成患者的不良反应，未再观察灌注压进一步降低时的血流动力学反应。
04现场讨论Q1谢克亮教授：医院很少，医院每年开展多少例脑室镜手术？许学兵教授：医院于年开展脑室镜手术，三年20例左右。Q2谢克亮教授：脑室镜手术麻醉管理要点有哪些？许学兵教授：脑室镜手术麻醉管理要点与其他大部分手术并无太多不同之处。需要注意的是，患者体位常选择头高位，术中有发生空气栓塞的可能。其次需注重有创动脉血压监测时，动脉零点的设置，密切监测血压等生命体征变化，要防止灌注液流入速度过快、流出道梗阻造成循环波动。此外，需密切灌注患者体温，长时间行灌注液输入可能会引起脑组织低温，继而引起脑神经反射异常。麻醉医生应按时随访，