放射神经外科专栏
世界华人神经外科协会放射神外专委会主办
第31期
本文题目:立体定向Ommaya囊植入联合伽玛刀治疗颅内大型囊性转移瘤18例临床分析本文作者:孙君昭张剑宁
作者单位:医院神经外科医学部北京
脑转移瘤是颅内最常见的肿瘤，恶性肿瘤患者脑转移的发生率为20%～40%。而且随着检查及治疗手段进步，许多癌症患者的生存期越来越长，预后越来越好，脑转移瘤的确切发生率正在上升。许多脑转移瘤患者中涉及到肿瘤囊性变这一特征，对较大的囊性转移灶的治疗比较棘手。我们对较大的囊性转移瘤行Ommaya囊留置并联合伽玛刀治疗，现将有关资料分析总结如下。
1资料与方法
1.1临床资料自年6月～年6月我院伽玛刀治疗中心利用立体定向Ommaya囊植入抽吸+伽玛刀共治疗脑转移瘤患者18例，男8例(44.4%）、女10例（55.6%），年龄41～78岁（平均61.2岁）。KPS评分70～（平均82）。原发肿瘤类型：肺癌11例（腺癌7例，鳞癌2例，小细胞肺癌2例），乳腺癌3例，结肠癌2例，肾癌及卵巢癌各1例。囊性转移瘤位于幕上16例（83.3%），幕下2例（16.7%）。治疗前原发病灶均获得病理诊断。脑转移瘤的诊断依据为原发灶的组织病理学诊断和头部典型的影像学表现。本组18例患者植入Ommaya囊病灶均未接受过外放疗及手术治疗。
1.2治疗过程局麻下安装LeksellG型立体定向头架，行GE1.5T核磁共振T1加权像增强扫描，行3mm层厚轴位图像重建，应用立体定向计划系统进行立体定向手术计划规划，选取合适的手术路径，设计好靶点。在颅骨钻孔后借助导向器用穿刺针导入储液囊导管至靶点，抽出囊液后，将导管与储液囊连接并严密结扎，固定于骨孔旁皮下。术后每天抽液1次，直至几乎抽不出囊液（约需2～5天）后伽玛刀治疗。应用Leksell伽玛刀Perfexion进行治疗。治疗计划系统GammaPlan10.1进行治疗规划和剂量设计。肿瘤周边等剂量曲线为45%～60%（平均52.1%）。处方剂量为13～20Gy（平均16.3Gy）。在设计处方剂量时依据RTOG90-05草案中推荐的剂量，但对肿瘤体积较大、位于重要功能区（如脑干和运动区）适当减小剂量。伽玛刀后根据复查的影像资料可再次经Ommaya囊抽吸。有7例患者进行了再次抽吸。
1.3随访治疗后每3个月统计患者的KPS评分和增强MRI检查结果。肿瘤消失、体积缩小和保持稳定视为局部肿瘤控制，肿瘤体积增大为肿瘤进展，脑内其他部位出现新的转移病灶视为远隔部位进展。
2结果
2.1一般情况植入Ommaya囊的病灶直径为4.2～6.7cm（平均5.3cm）。伽玛刀治疗时该囊性病灶直径为2.5～4.3cm（平均3.3cm）。18个囊性转移瘤中，Ommaya囊植入前肿瘤体积为32.5～62.3ml（平均38.6ml），其中囊性体积为25.7～56.6ml（平均32.4ml）。经多次抽吸后伽玛刀治疗时肿瘤体积为12.8～30.1ml（平均18.2ml），体积缩小率为45%～78%（平均62%），抽吸后转移瘤的体积缩小满意（见图1）。
图1A为Ommaya囊植入前定位片，B为伽玛刀定位片，Ommaya囊植入术后两天
2.2肿瘤控制率本组随访6～42个月，平均14个月。18个囊性转移瘤中16例得到局部肿瘤控制（肿瘤控制率为88.9%），且在随访期内未再出现该处肿瘤进展，2个囊性转移瘤治疗后肿瘤继续进展（11.1%），一例为3个月，行开颅手术切除。一例为9个月，行再次伽玛刀治疗。（图2,3）
图2谢XX，女，73岁，肺腺癌脑转移，右额叶囊性转移灶。于年1月10日行Ommaya囊植入抽吸（A），于年1月15日行伽玛刀治疗（B），周边剂量16Gy，50%等剂量曲线。年12月28日复查头颅核磁增强（C）。
图3孙XX，男，71岁，小细胞肺癌脑转移，右顶叶囊性转移灶。于年1月11日行Ommaya囊植入抽吸（A），抽吸后当日行伽玛刀治疗（B），周边剂量18Gy，50%等剂量曲线。年10月29日复查头颅核磁增强（C）。
2.3生存率和生存时间随访期内共有8例死亡（44.4%），3例（16.7%）死于脑内肿瘤进展、4例（22.2%）死于原发肿瘤进展、1例（5.6%）死于其他疾病。中位生存期为16个月，1年和2年生存率分别为80.6%、33.1%。
2.4并发症及其他辅助治疗本组中在Ommaya囊植入及抽吸中出现囊内出血一例，经保守治疗后好转，未影响伽玛刀治疗。3例分别于治疗后3、3、6个月出现放射性水肿反应，原有症状加重，经脱水及激素等治疗后减轻；未出现放射性坏死。1例出现癫痫发作，口服丙戊酸钠缓释片控制良好。10例出现远隔部位的肿瘤进展。7例行伽玛刀治疗，3例行全脑外放疗。
3讨论
目前立体定向放射外科已成为脑转移瘤的主要治疗手段之一，已有大量报道证实，可提高肿瘤生长控制率和明显延长生存率，而且对病人认知功能和生活质量的影响较小。[1]转移瘤囊性变比较少见，囊性病变增大迅速，引起颅内压升高，甚至脑疝，常需外科手术干预。传统的治疗方法为开颅手术切除或单纯穿刺抽液。一般只适合单发、浅表部位的囊性转移病灶，但当肿瘤位于功能区或位置深在，开颅手术危险大，或患者均为肿瘤晚期，一般状况差，不能耐受开颅手术。[2]
3.1单纯抽吸结合伽玛刀治疗伽玛刀直接治疗大囊腔的转移瘤十分勉强，主要原因为伽玛刀为聚焦照射，囊性病灶症状需要照射的为囊壁而不是囊液；照射范围越大，肿瘤控制的几率减小，而且并发症发生率增加。对囊性转移瘤先进行立体定向囊液抽吸后肿瘤缩小，囊壁皱缩，再行伽玛刀治疗，能提高治疗效果，减少治疗并发症等的发生。[3]于新等[4]报道了79例囊性转移瘤联合治疗的结果，处方剂量平均为18.7Gy（12～28Gy）。囊液抽吸前肿瘤平均体积25.6ml（4.5～72.3ml），抽吸后肿瘤平均体积为12.3ml（1.8～30.1ml），体积缩小率平均为52%（15%～68%），肿瘤局部控制率为93.1%，总生存期为16个月，1年生存率为57.1%，2年为32.1%。Jung等[5]报道了24例，29例囊性转移性脑肿瘤行囊肿抽吸术后GKR。囊肿引流1～2天，中位处方剂量为16Gy（14～20Gy）。局部控制率为58.6%（17/29）。在随访期间，3名患者放置了Ommaya囊。HiguchiF等[6]对25名患者中的25处囊性转移瘤采用先行立体定向抽吸术，术后即刻行伽玛刀。肿瘤体积在抽吸后从8.0～64.2cm3（平均20.3cm3）减少到3.0～36.2cm3（平均10.3cm3）。中位随访11个月，21例中有16例肿瘤控制良好；2例患者出现囊液重新累积，放置了Ommaya囊。几组研究中，肿瘤控制不佳者多数为大体积囊性病灶。需要留置Ommaya囊或开颅手术切除。
3.2Ommaya囊植入结合伽玛刀治疗囊性转移瘤的原理及适应证临床上常发现对大型的囊性转移瘤单纯穿刺引流容易复发，可能影响伽玛刀治疗效果。我们对较大的囊性转移瘤，在伽玛刀治疗前植入Ommaya囊并进行囊液抽吸，可进行多次抽吸，使囊性病灶尽可能缩小，患者症状得以缓解。肿瘤实体部分或囊壁组织集中，为伽玛刀治疗取得良好疗效奠定了基础。伽玛刀定位准确、聚焦照射，高剂量照射靶区，靶区周围剂量锐减。可同时治疗其它并存的转移灶。Ommaya囊植入与开颅手术相比，具有安全，创伤小，痛苦少，易于接受等优点；与单纯穿刺抽液相比，可以多次抽吸，尤其是伽玛刀治疗后，避免再次手术。[3]置入Ommaya囊时，应注意严格掌握置入适应证，对较大的囊性转移瘤才考虑植入，我们掌握囊性部分在20ml以上置入Ommaya囊。同时满足伽玛刀治疗的适应证。
3.3植入技巧及注意事项应用立体定向计划系统进行立体定向手术计划规划，选取合适的手术路径，设计好靶点。再颅骨钻孔后借助导向器用穿刺针导入储液囊导管至靶点，抽出囊液后，将导管与储液囊连接并严密结扎，固定于骨孔旁皮下。设计穿刺路径时尽量避开囊壁较厚处，减少出血风险；选择穿刺靶点时要考虑抽吸后肿瘤皱缩情况，以免排出囊液后，管道前端穿出囊腔；穿刺成功后，需缓慢抽取囊液，以免颅内压力急剧改变引起出血。Kim等[7]就囊性脑转移瘤立体定向抽吸与放射外科联合治疗囊性脑转移瘤进行综述。几项研究的结果表明，立体定向放射外科产生的局部肿瘤控制和存活率与其他手术方案相当。当肿瘤大小影响放射外科治疗时，应考虑立体定向抽吸转移灶，以减少靶区体积，减少放射坏死的机会，减轻肿块效应的症状。立体定向抽吸和放射外科的联合应用在改善患者预后方面具有重要意义。
Yamanaka等[8]回顾性分析22例28个肿瘤患者行Ommaya囊置入术后伽玛刀治疗大囊性脑转移瘤的临床资料。在Ommaya囊留置前肿瘤的平均最大直径为40.1mm，在伽玛刀时为31.2mm（平均缩小19.9%）。17例仅接受伽玛刀治疗的患者的肿瘤边缘剂量平均为16Gy，5例同时接受伽玛刀和外放射治疗的患者的肿瘤边缘剂量平均为11Gy。平均随访11.5个月。肿瘤控制率67.9%（19/28例），中位生存期为7个月。本组Ommaya囊植入前肿瘤体积平均为38.6ml，经多次抽吸后伽玛刀治疗时肿瘤体积平均为18.2ml。经过多次经Ommaya囊抽吸，肿瘤囊壁塌陷，靶区体积明显减小，可提高周边剂量，增加肿瘤控制率，从而可延长患者生存期。本组肿瘤控制率达88.9%。本组病人的中位生存期达16个月，1年和2年生存率分别为80.6%、33.1%。
综上所述，对大的囊性颅内转移瘤，尤其是因各种原因不能接受开颅手术的患者，可采用Ommaya囊置入联合伽玛刀治疗的方法。可迅速缓解症状，减少靶区体积，实体部分或囊壁皱缩，可提高周边剂量，肿瘤控制率高。延长患者生存时间，提高生活质量。可作为大型囊性转移瘤的一种微创治疗方法。
参考文献：
1.赵东海,杜汉强,王嘉嘉,等.伽玛刀治疗对脑转移瘤病人认知功能及生活质量影响的研究[J].中国微侵袭神经外科杂志,,(5):-.
2.NOEL,G,KELLER,A,Antoni,D.Stereotacticradiotherapyofbrainmetastasesin