甘露醇是治疗颅内压(ICP)增高最常使用的一线药物，临床应用广泛。但由于对ICP增高的病理生理机制、甘露醇的药理作用机制的认识不同，临床上甘露醇不规范使用的现象普遍存在，比如无指征的使用、不注意使用的剂量与间隔时间、忽略使用过程中的监测等，导致甘露醇在临床上不合理应用带来相关并发症。为此，希望通过共识规范使用甘露醇，避免滥用、错用，提高甘露醇治疗的合理性、安全性和有效性。
1.ICP增高的诊断、生理学及病理生理学机制及治疗方案：
(1)ICP增高的诊断：
ICP增高是指颅脑损伤、脑肿瘤、脑血管病、脑积水、脑梗死及颅内炎症等病理损害发展至一定阶段，使颅腔内容物体积增加，导致ICP持续超过正常上限，从而引起的相应综合征。
(2)生理学及病理生理学机制：
ICP是指脑组织、脑脊液和脑血流在颅内所产生的压力，成人正常ICP为70-mmH2O，儿童为50-mmH2O。颅内压增高后可引起一系列病理生理学变化，包括：
①脑血流量的降低、脑缺血。
②脑移位、脑疝：ICP增高可造成脑组织移位，移位脑组织挤入生理或病理性孔道后出现脑疝。
③脑水肿：ICP增高后造成脑组织代谢和血流改变，出现脑水肿。
④库欣反应：ICP增高后可出现脉搏减慢，呼吸节律减慢，血压升高改变。
⑤胃肠功能紊乱及消化道出血：ICP增高引起下丘脑神经调节功能紊乱，应激性溃疡发生率升高。
⑥神经源性肺水肿：ICP增高可导致神经源性肺水肿发生率升高。
(3)治疗方案：
ICP的绝对值、增高的持续时间与预后相关。实施降低ICP的一线治疗方案，主要是渗透性治疗，最常用的渗透性降颅压药物是甘露醇和高渗盐水，必要时可辅助甘油果糖、白蛋白、利尿剂、山梨及尿素等。采取上述措施后，如ICP持续增高应启动降颅内压二线治疗方案，包括亚低温治疗、巴比妥治疗和去骨瓣减压术。
2．甘露醇的作用机制和降颅内压效果：
(1)甘露醇降低ICP的作用机制：
①甘露醇可使血浆渗透压迅速提高，形成血-脑脊液间的透压差，这种渗透梯度促进了水分从脑组织和脑脊液转移入循环，由肾脏排出，进而导致细胞内外液减少，从而减轻了脑水肿。
②可以加速脑脊液的吸收，从而促进颅内蛛网膜下腔脑脊液的清除。
③可以通过短暂的充血和降低血液黏度来提高脑血流量，引起脑动脉补偿性反射的血管收缩，从而减少脑血容量。由于甘露醇的高反射系数，因此其跨血脑屏障时具有强大的渗透作用力。
(2)输注甘露醇后，很快脑组织水分开始减少并逐渐达峰效应，患者的高渗状态通常可维持数小时，但其颅内压减少作用时间一般较为短暂。
3．甘露醇的临床治疗方案：
(1)甘露醇的作用快捷，静脉注射后20min内起作用，2-3h降压作用达到高峰，持续4-6h。
(2)甘露醇输注方案包括连续输注或脉冲式给药，脉冲式给药较连续输注效果更好。但同时也可能带来水电解质紊乱、血浆渗透压的改变引起颅内压反跳等并发症。
4．甘露醇治疗颅内压增高的效果监测：
(1)ICP监测对指导治疗ICP升高有重要意义，如果甘露醇使用后ICP＜20mmHg，则无需追加和重复使用甘露醇。如ICP＞20mmHg，采用甘露醇长期医嘱治疗，来维持ICP＜20mmHg或维持渗透压正常。如治疗后ICP仍持续在25mmHg以上超过30min，应进一步复查CT或启动更高级别的降颅内压治疗方案。
(2)甘露醇使用后可出现电解质、内环境、容量状态及血浆渗透压水平的改变，并且甘露醇使用的剂量和频率跟血浆渗透压升高有相关性。
5．甘露醇治疗颅内压增高的适应证、禁忌证与不良反应：
(1)适应证：
因病理因素包括颅脑创伤、脑出血、脑梗死、颅内肿瘤、脑积水、颅内感染、缺血缺氧性脑病，静脉窦血栓、脑水肿等造成急、慢性颅内压增高时，在实施ICP增高的基础治疗后仍存在ICP增高的疾病。
(2)禁忌证：
下列情况应禁用或者慎用甘露醇：
①没有ICP增高病理改变的疾病。
②急性肺水肿或严重肺瘀血。
③合并肾功能损害或潜在性肾病。
④充血性心力衰竭。
⑤代谢性水肿。
⑥孕妇及老年人。
⑦低血压状态。
⑧颅内活动性出血患者慎用，需手术者除外。
(3)甘露醇治疗ICP增高中的不良反应常见以下几种情况：
①血浆渗透压过高。
②渗透性肾病。
③颅内压反跳加重脑水肿。
④其他并发症：甘露醇的不良反应还包括药物浸润所致的皮肤脱落、利尿所致的低血容量、低钾血症和碱血症，以及在糖尿病和老年患者中出现的高血糖性高渗状态等。
6．专家推荐意见：
(1)建议对ICP增高实施分层管理策略。在尚无足够证据表明高渗盐水和甘露醇哪个更优的情况下，甘露醇仍然是目前最常用的渗透治疗药物。
(2)尽可能保持甘露醇使用剂量0.25g/kg。避免渗透压失衡和严重的脱水，维持血浆渗透压和脑血流动力学的稳定。
(3)甘露醇的输注方式建议脉冲式给药，初始剂量为0.25-1g/kg体质量经外周或中心静脉导管在10-20min的时间内静脉输入，其后推荐每4-6小时给予低剂量0.25-0.5g/kg维持。1.0-2.0g/kg剂量用于单次或者短时间降低颅内压，为外科手术创造时机，或0.25～0．5g/kg剂量给药后无法达到目标ICP值。
(4)应结合临床状态、ICP监测、影像学检查来评估甘露醇的治疗效果。血浆渗透压目标值应维持在-mOsm/L。
(5)不合并ICP增高病理改变的疾病应避免经验性使用甘露醇，有适应证使用甘露醇时注意慎用的情况，避免过量使用。
（医院刘泽超）
参考文献：
中华医学会.甘露醇治疗颅内压增高中国专家共识[J].中华医学杂志.99(23):-精彩内容推荐：甘露醇降颅压，你用对了吗？颅内压(ICP)监测的护理干预有创血压监测说说有创动脉压监测那些事三件小事引发的思考——有创动脉血压影响因素温馨提示投稿邮箱：hulizixun.