睿米特约报道
第41期
神外前沿讯，近日，医院已开展三叉神经痛神经半月节微球囊压迫术，开颅导航术等多例神经外科手术机器人辅助手术，借助机器人精准定位，提升手术效率，有效缩小患者开颅骨窗，降低手术风险及相关费用。
机器人辅助颅内占位开颅导航术由陈书达教授指导和主刀，吴漳益医师参与。用机器人做一根导引管来确定位置。
近日，医院神经外科主任医师陈书达教授，吴漳益医师接受神外前沿新媒体访谈，以下是访谈主要内容：
神外前沿：贵科也应用手术机器人开展了颅内占位的开颅导航，是所有的开颅手术都可以用机器人做导航吗？还是辅助画切口，制定路径还是操作呢？
陈书达：导航是手术机器人附带的功能，不是手术机器人本身的强项。
比如海绵状血管瘤或者囊肿，在手术开颅后，在脑表面很难确定脑深部的病变，这样可以用手术机器人代替导航进行工作。
比如拿SEEG用的深部电极做导引管，确定病灶的中心位置以后，用机器人植入这根细细的导引管，到位后，在导引管上做好刻度标记后剪去多余的颅外段，开颅时注意不让导管随骨瓣带出，沿着这个导引管很容易就找到深部的病变；也可以植入细的引流管（比电极粗），到位后标记刻度，然后直接拔出，留下的孔道也可以做导航定位。这些操作比较方便，代替了导航的工作，这样不怕术中漂移。
我们知道，原来纯导航的一个缺点，开颅前手术计划做得很好，但骨瓣打开后，由于脑脊液释放等原因，脑组织或病变有一定的位移，这时候再用导航找病变，可能靶点已经不是我们原来术前手术计划预设的位置了；手术机器人在没有开颅的时候，靶点定位好了，只要跟着针道进去，位置不会偏移。所以，手术机器人在这一点上比纯导航精确一些，这是机器人导航的优点。
导航存在软组织漂移问题，但用在骨性结构上优势就比较明显，比如颅底，导航是比较精确的，如果软性脑组织，特别是脑室壁上，导航会存在漂移问题。导航需要一些高级配置来解决，如配术中B超，甚至术中磁共振进行导航。
手术机器人导航的缺点，首先要做一个有创的导引管的植入，当然要看具体情况，选择合适的导航，比如颅底脑膜瘤，神经鞘瘤，三叉神经鞘瘤等等，这种导航应该选专用导航比较好；如果是脑室旁的、脑实质深部小的病灶，手术机器人比导航要可靠。
神外前沿：关于导航漂移的问题，业界已经讨论很多了，但是使用机器人没有漂移的问题，我们不太理解，就是说开颅之后同样也是脑组织会有移动，手术机器人是如何解决是否有漂移问题的呢？
陈书达：这时候，我们已经植入一根导引管，像深部电极一样很细，0.5-1mm以内的管子，已经放在那边，长度也都已经测量好了，这根导引管跟着漂移的脑组织移动，永远在目标里面。我们不怕它漂移，不管怎么漂，还是指向目标靶点上，指向病灶里面。
神外前沿：我们还是第一次听说手术机器人做一根导引管来确定位置，以前好像没有专家这么做吧，您是怎么想到利用导引管的呢？
陈书达：以前我们用“土导航”方法，所谓“土导航”，首先在头皮上或者颅外做一些标记，测好距离、角度等数值，开颅后，根据这些标记和数值的位置来做入路或穿刺，一般深部的病变，开颅以后原先的颅外标记物都不在了，肉眼很难精确判断，在术中，特别是角度很难判断，必须要有标志引导进入病灶或靶点入路。
以前怕骨瓣打开后，角度和方向都找不准，首先植入一根导引管，然后再把颅板打开，跟着导引管走,这是我们一般的估计和经验，没有机器人辅助，通过颅板外面的相对位置，自己的经验和正常的解剖来判断，不太精确。手术机器人精确都是0.5mm以下，我们就想到了这个办法，原来没有导航时，“土导航”实际上就是定位。
神外前沿：不管用针道还是做一个导引管，这样方法您来做了多少例手术？效果怎样呢？
陈书达：我们目前用机器人已经做了整整10例手术，效果比较好。
神外前沿：如果把这个方式推广应用出去，毕竟是有创的导航，您觉得全国的神外或功能科室能接受吗？
陈书达：是的，这是有创的导航，要看是什么病变了，首先，如果是颅底的病变，这是不合适的，颅底手术，可以根据颅底骨性标志来判断；第二，要用导引管做手术，毕竟是有创的，颅底手术本身是脑外病变，大脑的底面，我觉得不太合适。但这种导航针对脑内的，靠近脑室的这些深部病变是比较合适的，因为手术本身到达病变就要经过脑组织的。
神外前沿：比如丘脑胶质瘤或者颅咽管瘤，或者说哪几种病比较适合手术机器人导航？
陈书达：不是这样选择导航。颅咽管瘤解剖标志还是比较好的，丘脑胶质瘤也不是主要的。
手术机器人导航主要还是应用在那些病变比较小的，靠近脑室的海绵状血管瘤、靠近脑室的小的胶质瘤、比较深的脑内肿瘤或者囊性的脓肿，脓肿以穿刺引流为主。
这些肿瘤原来真的没有什么好的办法。几年前，我遇到一个枕角边上的胶质瘤切除，那时根据体表的位置，找个方向，费了很长时间，真的找不到，后来再扩大脑组织范围找到了，但是已经对大脑的一些传导束有损伤了，造成了一定的后遗症。如果那时有这个方法，应该不会有这种情况发生。
神外前沿：之前也访谈过专家谈到脑深部海绵状血管瘤，比较小的，当时专家谈到用导航，效果也不错。在您看来漂移问题还是需要用手术机器人导航来克服吗？
陈书达：医院的条件。医院、医院等有更好的设备，当然是没问题的。我们没有这些高级设备，我觉得用这个办法不会增加患者的损害，而且非常准确，缩短了手术时间。
神外前沿：您刚才谈到那个小的胶质瘤，术前磁共振，做影像检查能够确定它的位置吗？
陈书达：能够确定的。但是，手术时，把体位摆好，打开骨瓣，尽管采用了术前测得的距离和角度，但是徒手操作，还是很难准确；我们以为这个角度是对的，其实进去就是找不到，这是非常遗憾的。
神外前沿：手术机器人导航的应用场景需求比较强，像这种病变还不少，用机器人能解决这个问题吗？
陈书达：是的。有了机器人以后，我们谈话的自信心、语调完全就不一样，患者接受度也更好了。
神外前沿：未来影像技术或者术中监测手段发达了，是不是能替代手术机器人的价值，比如用术中超声或者术中磁共振，甚至电生理的监测手段，能不能帮助我们找到这些病变？
陈书达：是的，但这个过程非常复杂，时间非常长。我也去参观过术中磁共振导航，术中开了一半或者打开以后，术中要进行定位时，全程至少需要至少半个小时以上，先要消*巾铺好，定位，然后把患者推到磁共振室，或者磁共振机器移到手术室，然后再做磁共振成像，再去看影像片，确定以后再到手术室，去打开保护层，再确定……这个过程比较麻烦。但是，现在脑外科的B超，专用的，相对比较方便的，也比较昂贵，配这种设备，在国内也没几家，就是说有些情况下即使术中B超、术中磁共振也不如手术机器人穿刺更直接。
神外前沿：在未来在手术机器人的应用上，您有什么建议呢？
陈书达：希望手术机器人精度再高一点，现在还不能说手术机器人的精度可以和头架一模一样的，成为金标准。其实手术机器人的机械臂使用下来应该是不错的，主要在定位过程中，我们体会，机器和头架的连接方面还要下功夫提高方便性和精度。
手术机器人就是速度快而且精准。精准程度只要按照数字角度进去，就不会偏移了，但精度是不是能够达到完全安心的程度，还是有些疑虑，因为在全程操作中有很多的环节可以引起误差的。
我们单位一直以来精神科是主要业务之一。我希望，手术机器人今后能不能给精神科助一臂之力，精神外科现在在中国或是毁损，或做深部电刺激，主要是上海，广州、南京、北京有几家中心在做，目前在国内开展是比较少的。目前患者量确实也不少，我们的精神科床位在张以上，医院领导对我们开展精神外科也满怀期望。
神外前沿：关键是精神外科干预的伦理问题能不能解决？
陈书达：一是伦理，还有一是适应症。我们知道精神疾病是人的思维、行为的异常，很多精神疾病是行为、思维、性格的改变，这很容易涉及伦理，这个维度是比较高的，有时是难以逾越的，当然我们更不能去触犯法律。但有些精神疾病，比如重度抑郁症、强迫症，或者一些攻击行为的精神病，本身对社会非常有害，还有一些诸如顽固性药物成瘾、神经性厌食症等等，这七八种药物治疗很难控制的疾病，确实有外科介入的需要。我们希望今后手术机器人在这方面有所帮助，有所建树。
手术案例:颅内占位的开颅导航1.皮肤标志物粘贴
2.手术规划
3.验证点规划
4.注册精度
5.验证靶点
6.安装导航追踪架
7.识别追踪架
8.追踪架注册
9.探针导航
10.开颅后定位
11.术中导航
12.机器人导航
13.导航软件界面
14.显微镜下移除占位
15.移除组织
16.手术结束安装骨瓣
术者简介陈书达，教授，医院神经外科主任医师，医院神经外科主任，博士、硕士生导师。浙江省神经外科学会副主任委员，浙江省抗癫痫协会副会长，浙江省抗癌协会脑瘤专业副主任委员，日本神经外科协会会员，世界神经外科联合会（WNFS）会员。年毕业于浙江医科大学医学系。曾在日本静岗县立综合病院神经外科进修9个月。年～年在日本广岛大学医学部脑神经外科留学5年并获博士学位。
擅长颅脑外伤的手术治疗，顽固性癫痫的手术治疗，垂体瘤经鼻一经蝶窦显微手术，颅内肿瘤的锁孔（Keyhole）手术，颅内动脉瘤、动静脉畸形显微手术，三叉神经痛和面肌痉挛的微血管减压手术，脊髓肿瘤的显微外科治疗。
吴漳益，医院神经外科副主任医师，毕业于湖南湘雅医学院。从事神经外科临床、教学、科研工作十余年，临床经验丰富，医院医院进修学习，主攻癫痫、帕金森病、三叉神经痛、面肌痉挛等功能性疾病的微创治疗，立体定向下脑出血、颅内占位病变的微创诊疗，脑中风和脑外伤后遗症（脑积水、偏瘫等）的综合治疗；浙江省中西医结合癫痫诊疗中心骨干，浙江省中西医结合脑病平台成员、发表医学论文数篇，其中SCI4篇（影响因子共10余分），主持或参与厅局以上课题数项。
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