来源：妇产时间、医学界内分泌频道、中华医学杂志、医院
导语：随着二胎*策的开放，不少家庭纷纷将“生二宝”提上日程，高龄孕妇的人数随之增加，高龄妊娠是妊娠期糖尿病的主要危险因素，如果头胎就患有妊娠期糖尿病，怀二胎时患病的几率会更高。那么问题来了，准妈妈该如何应对妊娠期糖尿病呢？
妊娠期糖尿病（GDM）是指妊娠期首次发生或首次诊断的糖耐量减低或糖尿病，约占妊娠妇女的2%-8%。很多准妈妈认为妊娠期血糖高不用担心，生完孩子血糖就正常了，其实不然，妊娠期糖尿病属于高危妊娠，血糖控制不当会给母婴双方都带来很大的影响，应尽早对GDM进行诊断和必要治疗，准妈妈也应学会如何自我管理。
GDM的起因
妊娠期间，母体会发生一系列有利于母胎交换和胎儿生长发育的代谢变化。孕妇体内的胎盘泌乳素、孕酮、雌激素、肾上腺皮质激素和胎盘胰岛素酶等抗胰岛素物质增加，使孕妇对胰岛素的敏感性下降，为了维持正常糖代谢，胰岛素分泌量的反应性增高，孕晚期母体胰岛素的分泌量是孕前的3-4倍，而胰岛β细胞储备不足的孕妇则因不能代偿这种生理变化而可能发生糖耐量异常。
糖尿病对孕妇及胎儿有哪些影响？
1、对孕妇的影响
①导致流产及早产：
孕早期高血糖可导致胚胎发育异常甚至死亡，流产发生率达15％～30％，胎儿早产发生率达10%～25%。
②妊娠高血压综合征：
发生率达13%～30%，是非糖尿病孕妇的2～4倍。
③继发感染：
糖尿病孕产妇抵抗力较弱，比非糖尿病孕产妇更容易合并感染，产后感染率较高，尤以泌尿系感染最为常见。
④酮症酸中*：
感染、难产等应激因素容易诱发孕妇酮症酸中*，严重者可导致孕妇死亡、胎死宫内。
⑤易发生难产、滞产及产后出血：
因巨大儿发生率高，加之糖尿病致子宫收缩乏力，故易引起难产、产道损伤、产程延长或产后出血。
⑥羊水过多：
其原因可能与胎儿高血糖、高渗性利尿致胎尿排出增多有关。而羊水过多会加重孕妇的心肺负担，导致孕妇心肺功能不全，其发生率为10%～25%，是非糖尿病孕妇的20～30倍。
⑦孕妇围产期死亡率增加：
由于妊娠高血压综合征、心肺功能不全、出血、感染等因素，使孕妇围产期死亡率增加。
2、对胎儿的影响
①围产儿死亡率增加：
围产期胎儿死亡率高达10%～15%，可能是糖尿病导致胎盘功能障碍及供氧减少，因为孕36周后，胎儿对氧需求量增加。
②巨大儿出生率高：
孕妇血糖过高容易造成胚胎过度发育形成巨大儿（胎儿体重＞g），发生率高达25～42%，是非糖尿病妊娠的10倍。巨大儿往往导致难产，产道损伤、剖宫产机率增高，胎儿及孕妇的死亡率增加。
③可导致胎儿畸形：
妊娠头三个月是胎儿器官形成的关键时期，这个阶段如果血糖控制不好可导致胎儿畸形，尤其是神经系统和心血管系统的畸形，如脊柱裂、脑积水、先天性心脏病、肛门闭锁等。糖尿病孕妇胎儿畸形率为6％～8％，是非糖尿病孕妇的2～3倍。
④容易导致“新生儿呼吸窘迫综合征”：
其发生率比非糖尿病孕妇的新生儿高5～6倍，这是由于高血糖刺激胎儿胰岛素分泌增加，形成高胰岛素血症，后者具有拮抗糖皮质激素促进肺泡Ⅱ型细胞表面活性物质合成及释放的作用，使胎儿肺泡表面活性物质产生及分泌减少，影响胎儿肺成熟。
⑤容易发生“新生儿低血糖”：
新生儿脱离母体高血糖环境后，高胰岛素血症仍存在，若不及时补充糖，易发生低血糖，严重时危及新生儿生命。母亲血糖越高，新生儿发生低血糖的几率越大。
⑥容易发生“新生儿*疸”：
孕妇发生糖尿病后，可导致胎儿在宫内缺氧，并使胎儿体内的促红细胞生成素增加，引起红细胞增多症。患有红细胞增多症的新生儿，由于其体内大量的红细胞被破坏，容易发生新生儿*疸。
需要说明的是，糖尿病对妊娠的影响除了与血糖控制情况有关以外，也与高血糖出现的阶段有关——
“妊娠糖尿病”多出现于妊娠中晚期，影响的是妊娠中晚期胎儿和孕妇的健康；“糖尿病合并妊娠”是在没有怀孕前患者就已经有糖尿病了，如果血糖控制不好，一是不容易怀孕，二是怀孕后容易流产，三是胎儿容易发生畸形，换句话，其不利影响会从受孕开始一直持续到分娩结束。
GDM的筛查与诊断1.筛查时间《中国2型糖尿病防治指南》要求所有的妊娠女性在妊娠的24～28周进行75gOGTT测定血糖，以筛查妊娠糖尿病。妊娠过程中胎盘会分泌多种激素和细胞因子，加之机体发生的一些变化，容易导致妊娠中后期的血糖升高，这通常发生在孕24～28周以后，大部分患者在结束分娩以后6～12周，体内血糖会逐渐恢复正常。因此，产科医生会在孕24～28周要求孕妇进行OGTT试验，产后6～12周要求其复查血糖。2.高危人群既往有流产、胎死宫内、畸胎、巨大儿、新生儿不明原因死亡史等；肥胖（体重指数≥24）；既往有糖尿病史；糖尿病家族史；孕期反复霉菌性阴道炎史；孕期间断两次发现糖尿；年龄≥30岁；妊娠次数≥3次。3.诊断标准
FIGO指南详述了DIP和GDM的诊断标准(表1)。
FIGO支持并采纳IADPSG/WHO的观点：既往未诊断为糖尿病的女性，在妊娠24～28周，直接行75gOGTT检查，测定空腹和服糖后1h、2h血糖。
FIGO认为：血糖筛查是基于明确的危险因素，虽然在高危人群中进行血糖筛查更符合成本效益原则，但鉴于妊娠期高血糖的高发率，而且在低中等收入国家，由于大众文化水平、意识水平、医疗记录的完整性等，危险因素识别能力较差，应采用一步法检测血糖，并提出了基于医疗资源配置情况的务实诊断方案(表2)。此外FIGO指出亚洲人易出现单纯餐后高血糖，但FPG、HbA1C筛查敏感性较低，因此OGTT对亚洲人更有筛查意义。
理想的血糖检测步骤是：规范血液采集、运送血浆样品后，在检测要求达标的实验室进行检测。但若医疗机构位于资源缺乏、实验室配置或样本采集运送不能达标的地区，FIGO建议采用微量法检测血糖，其操作更方便、结果更可靠(前提为正确使用血糖仪和合理储存试纸)。
注：1个以上时间点血糖高于标准即可诊断
??表3妊娠期糖尿病的诊断标准
表3中的GDM诊断标准基于全球历时8年的高血糖对于母儿结局影响调查的结果（简称HAPO研究）。纳入这项研究的有9个国家的两万名孕妇及其宝宝，按照旧的GDM诊断标准（空腹血糖≥5.3mmol/L，75gOGTT试验1小时血糖≥10.0mmol/L，2小时血糖≥8.6mmol/L，而且3项指标中的2项符合方可诊断），她们的血糖不超标，然而将她们的血糖按照高低分成几个等级，数据表明即使血糖水平在正常范围的孕妇，随着血糖水平的升高，大于胎龄儿、剖宫产率、新生儿低血糖、胎儿高胰岛素血症等的风险也会增加。根据这些数据综合分析，ADA将GDM的诊断标准下调，并且只要1个时间点的血糖异常就被诊断。之前根据对住院孕妇的数据资料得到的发病率为4％～5％，而根据新标准（表1）推测这个比例将达到10％，如今二胎时代，高龄孕妇增多，这个比例或许更高，值得内分泌医生