乳腺癌是全球发病率第一位的恶性肿瘤，尽管很多乳腺癌患者可以长期生存，治疗效果也很好。但并不代表所有的需求都获得了满足。
我们依然还有很尖锐的问题需要回答，比如激素受体阳性、HER2阴性乳腺癌脑转移后的治疗策略。
被排除在临床试验之外的脑转移乳腺癌
乳腺癌根据雌激素受体、孕激素受体、人表皮生长因子受体HER2分为几个亚型，不同的亚型有不同的治疗方法。
图1乳腺癌的几种亚型和治疗方式
如上图所示，如果是激素受体阳性、HER2阴性的乳腺癌，往往是通过激素治疗就可以达到很好的治疗效果。但这部分患者出现脑转移的概率也不低，如果出现远端脏器转移，则有14%的概率是脑转移。
很多临床试验对于出现脑转移的乳腺癌是不纳入的，因此这部分患者是否能从药物治疗获益还不清楚，是否药物能跨过血脑屏障等等。
帕博西林是针对CDK4和CDK6的口服靶向药物。被批准用于激素受体阳性、HER2阴性的乳腺癌治疗。但是帕博西林的临床试验也是排除了脑转移的乳腺癌病人，那么帕博西林究竟对这类病人有没有效果呢，今天我们来看一下相关的案例报道。
多次脑转移放疗后，
通过试药她抢回来至少2年时间
这是一名46岁的女性患者，还没绝经。她于年秋季被诊断为乳腺癌，超声引导下的活检表明为浸润性导管癌。
具体的分子表型为：激素受体阳性、HER2阴性。其中雌激素受体表达值95%，孕激素受体表达值30%。这个患者确诊的时候已经出现了广泛的骨转移，但是没有内脏转移。
为了避免即将发生的脊髓压迫，患者的椎骨转移灶进行了姑息性放射治疗。然后进行了8个周期的化疗，化疗方案为多西他赛。同时每个月注射一次唑来膦酸来控制骨转移。最开始表现出很好的治疗效果，化疗结束后她开始使用内分泌激素治疗，使用的是来曲唑片，皮下注射醋酸戈舍瑞林。
年11月，患者表现走路步态不稳，头痛、恶心。双侧上睑下垂和视力模糊等一系列症状。进行的脑核磁检查显示脑干转移伴随有脑积水。通过脑室腹膜分流术和立体定向放疗来减轻脑积水。随后进行的检查发现骨转移灶是稳定的，除去脑转移灶外没有其他部位转移。因此患者继续使用原来的治疗方案。
图2患者病情进展和治疗情况
年7月，患者再次表现为脑转移。为此她进行姑息性全脑放疗。
年4月，在进行全脑放疗9个月之后，患者再次出现了第二次脑部进展。后续的脑核磁发现脑干转移灶变大了。但除去脑病灶之外，其他病灶都是稳定的。患者体能评分下降，手术干预和脑放疗也不可能。全身性化疗也不安全。
不得已，医生开出了口服帕博西林的处方，每天一次，每次毫克。连续12天。同时使用氟维司群，分别在第1、第15和第29天注射。在进行了20周的治疗后，效果非常立竿见影。神经系统的症状大大减轻。脑核磁显示脑干病灶大大缩小，脑水肿明显改善。截止文章发表时，患者仍在进行上述治疗。
图3患者使用帕博西林治疗前后的脑核磁对比
也就是通过将帕博西林用上去。患者至少争取回来2年时间，我们也希望这个患者一直有效下去。
术后12年复发，全身多处转移后的治疗抉择
第二个案例是一个57岁的绝经后女性，在12年之前，也就是年确诊为局部晚期，激素受体阳性且HER2阴性乳腺癌。
患者接受了改良的根治性乳房切除术和腋窝淋巴结清扫。随后进行了6个周期的蒽环类药物和紫杉烷类药物化疗。也使用了辅助性放射治疗。随后患者又使用了5年的他莫昔芬，并于年完成了治疗。评估达到了临床治愈。
年10月，她出现了右下肢无力、头晕、步态不稳和跌倒的情况。由于她没有视觉障碍、癫痫发作或意识丧失的病史。没有呕吐和发烧。后面的一系列检查发现有脑转移，血管性水肿。同时肺部也有疑似病灶。原本以为治疗好的乳腺癌复发了。
患者开始接受地塞米松治疗，以控制血管性脑水肿。经过评估发现不适合姑息性放疗。于是开具了帕博西林这个药物。每天一次毫克，同时搭配来曲唑（每天一次，一次2.5毫克）。除去无症状的中性粒细胞减少症，患者对治疗耐受性良好，于是后面帕博西林剂量减半。同时患者也接受理疗治疗，身体状况逐渐改善。
年4月，在经过6个月的治疗后，脑核磁显示脑部大部分病灶消失。全身的CT扫描显示肺部结节和骨转移的间隔消退。
图4患者脑转移后随着用药症状逐渐减轻
年9月的脑核磁显示额叶脑转移灶完全消退。患者继续使用原方案来进行治疗。
这表明，对之前激素治疗出现耐药并转移到脑部的乳腺癌，对帕博西林联合来曲唑的治疗具有很好的敏感性。药物可以透过血脑屏障，发挥抗肿瘤的目的。
启示
乳腺癌是容易向脑转移的第二大实体瘤。10-16%的乳腺癌会出现有症状的脑转移。有在患者去世后的检测报告表明转移概率高达30%。
一旦出现脑转移后，乳腺癌患者的预后往往比较差。在不进行任何治疗的情况下生存很少超过3个月。
尽管帕博西林被批准用于一线或后线晚期转移性激素受体阳性，HER2阴性的乳腺癌。但临床试验一般将脑转移乳腺癌排除在外。因此帕博西林对脑转移灶的控制能力少见报道。
今天癌度给大家报道的这两个案例非常典型，具有很好的代表意义。癌度呼吁相关的药企开展关于帕博西林对脑转移乳腺癌的临床试验。也希望相关专家和医生引起重视，对于出现脑转移乳腺癌，如果无其他治疗方式，或可考虑参考这一研究报道，为患者使用帕博西林联合激素治疗。
惟愿，每一种药物都能用到适合的病人那里。
参考文献
AtlalAbusanad,etal.,ASubstantialResponsefromAddingPalbociclibtoEndocrineTherapyinBrainMetastasisfromHormoneReceptor-Positive,HER2-NegativeBreastCancer:CaseReports,CaseRepOncol;14:–；
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