前言：年9月，帮帮团召集义工，开始对今年所有的专家答疑，一些录音进行整理。4名义工家属以其认真、严谨的态度，对每一条语音、录音反复听，校正、整理，真的可以出一本纸质版的颅内生殖百问百答。会议内容涵盖北京、上海、广州主要治疗生殖的专家。希望以最节约家属时间的方式进行内容了解。本期分享的内容为华山汪教授8月22日的答疑记录。由于内容太多，本期为第一期。
汪教授答疑记录：
一．关于生殖细胞瘤的总体情况，比如说病因，分类，症状及检查，治疗。
答：颅内生殖细胞肿瘤是一个相对少见的肿瘤，可称之为罕见病，发病率非常低，但中国的发病率比欧美国家要多，大约多3倍；颅内生殖细胞肿瘤占儿童的原发性中枢系统肿瘤的5%--15%。根据最新版WTO年版中枢神经系统肿瘤分类，颅内生殖细胞肿瘤大致分为六大类1.生殖细胞瘤，常称之为单纯性生殖细胞瘤；2.绒癌；3.内胚窦瘤（也叫卵*囊瘤）；4.胚胎癌；5.畸胎瘤（一般分三类：成熟型、未成熟型和畸胎瘤恶性转化）；6.混合型生殖细胞肿瘤。也可根据生殖细胞肿瘤预后以及有没有分泌所谓的肿瘤标志物（HCG和AFP），分为两大类：单纯性生殖细胞瘤和非生殖细胞瘤性生殖细胞肿瘤（NGGCT）,这两大类的预后不一样，处理方法也不一样。目前生殖细胞瘤的发病原因不清楚，但是总的来说，生殖细胞瘤可能属于先天性疾病，有学者认为它是胚胎发育过程中出现一个异常的停留，生殖细胞瘤在起源时，它常常停留在我们的中线部位。总之，它的病因目前研究比较少，主要原因是发病率低、病人比较少，特别是欧美国家，病人更少，所以相关研究不多。在临床当中一个家庭里面比如说兄弟或姐妹都得这个病的概率是非常非常少的，所以大家也不用太顾虑。现在非常强调影像学检查，从本质上来说，它是一个高度恶性肿瘤，但是基于它对放疗化疗非常敏感，很多生殖细胞肿瘤经过一个规范化治疗以后，大多数是能够获得比较好的效果。因为我本身是肿瘤科大夫，以前也碰到很多肿瘤，比如肺癌、乳腺癌、肝癌等肿瘤，相对来说，生殖细胞肿瘤是其中预后最好的肿瘤之一，所以我们要坚定信念，不要丧失信心，采用规范化治疗，我想大多数患者会获得一个比较好的效果。生殖细胞肿瘤好发三个位置，分别是松果体区、鞍上区和基底节区，当然临床上还会碰到其他部位。生殖细胞肿瘤容易播散，特别是沿着脑脊液播散，影像学检查非常重要，所以生殖细胞肿瘤有时候尽管影像学上显示是一个单发性病灶，但治疗上要针对整体去治疗，而不是针对某个病灶去治疗。它是罕见病，很多大夫临床上碰到比较少，有时候在手术及放化前未做HCG和AFP这两个肿瘤指标的检测，其实这两个指标的检测是非常重要的，可以帮助我们判断患者的预后，帮助我们做很好的分型，帮助我们指导后续的治疗策略。医院治疗策略有所区别但是大同小异，首先是希望尽可能的把肿瘤杀死，然后尽可能保护患者的正常生活质量，但是到底哪种策略更好呢？我想每个教授可能有每个教授各自的经验和体会，后面我们会慢慢展开，所以呢，也不一定说上海的治疗策略是最好的或者北京的治疗策略是最好的，大家都在各自努力，想方设法进一步改进疗效，减少副作用，目前还没有最后的定论，包括欧美国家他们正在开展的临床研究，往往称之为研究，而不是最后的结论，所以我们看到国内外目前针对生殖细胞瘤还没有一个非常完整的指南，因为很多颅外肿瘤我们都有指南来推荐医生该怎么治疗，年国外有一篇有关生殖细胞瘤的共识，但是这个共识本身存在一些争议，我想这也是正常现象。治疗：
目前主要有三种治疗方法，1.手术；2.放疗；3.化疗。我们强调这三种治疗方法的有机结合。单纯性生殖细胞瘤（GE）和非生殖细胞瘤性生殖细胞瘤（NGGCT）,这两类治疗策略是不一样的。以往单纯性生殖细胞瘤会显示一个非常典型的生殖细胞瘤影像学表现，我们放射科大夫往往会给他做一个诊断性的放疗，小剂量照射5次或10次以后病灶如果明显的缩小，那么诊断考虑是一个单纯性生殖细胞瘤，后面治疗策略就是做全脑全脊髓的放疗。现在理念有所改变，因为现在外科手术技术进展非常快的，有些医生对松果体肿瘤的手术非常有把握，所以认为他们可以用手术方法直接把肿瘤切掉，而且不影响患者的生活状态和生活质量，我想这也是一种可以选择的方法。另外，手术切除还有个好处，就是它能获得病理，病理对患者今后的治疗是非常重要的，因为有些肿瘤对放疗是非常敏感的，但对放疗敏感的不光光是生殖细胞瘤，还有其它肿瘤如：组织细胞增生症等，这往往会使患者和医生落入一个误区，所以我觉得有些病人如果适合做活检，手术切除明确病理性质是可以考虑的。当然这个手术建议一定医院和大的肿瘤中心开展，一定需要有经验的大夫操作才能获得比较好的效果，因为大多数医生对松果体和鞍上做手术切除或活检并没有太大把握，医院医院手术，医院中，一部分医生对这个手术非常有经验的，我觉得是非常令人信服的。医院对于单纯性的生殖细胞肿瘤我们一般是要么只做放疗，要么是手术切除后明确病理，开展全脑全脊髓加局部补量的放疗技术，以往我们采用这个治疗策略获得非常不错的效果，但是呢，我们也发现如果全脑全脊髓放疗的剂量过高的话，对孩子的生长发育可能会带来一些影响。包括放疗后的十年以后，有部分患者可能会出现一些继发性的脑梗，或者脑出血，或者继发性癫痫出现，所以，现在我们采用减量的全脑全脊髓放疗。之前一般全脑全脊髓放疗剂量给到36GY，现在我们把剂量降低到20GY左右，和美国的专家沟通以后呢，决定把剂量进一步降低，争取降低到18GY，因为有文献报道，如果把全脑全脊髓剂量降低到25GY以内的话，那么对于孩子生长发育的影响会降低到一个比较显著低的程度，就是影响比较小，同时也有文献报道，如果把全脑全脊髓放疗剂量降到30GY以内的话，那么对于脑的认知功能影响也会比较小，也会减少脑微出血现象，会减少对患者今后长期生存以后出现认知功能的影响，提高他们的生活质量。我们初步研究显示，采用这种技术，我们的患者5年生存率都在97%以上，达到一个比较高的水平，几乎没有患者出现脑脊液的播散情况，所以这个效果还是非常不错的。那么也有单位在尝试先做化疗，然后再做全脑放疗或只做全脑室放疗，不做全脑全脊髓放疗，我想这种方法也是可以考虑采纳的。当然，如果只做全脑放疗，或者只做全脑室放疗，他的优点是能减少全脊髓放疗所带来的副作用，比如说能减少骨髓抑制的发生，能减少放射性肺炎的产生，能减少对患者生长发育的影响，但是一个很大的问题就是脊髓的播散会增高，那么原来生殖细胞瘤是一个预后非常好的肿瘤，那么我们治疗的目的是强调治愈，但是如果只做全脑放疗的话，那么有可能出现脊髓播散率的提高而降低治愈率。所以在这一方面，我想我们医生必须要和患者家属一起来商量来沟通如何来平衡疗效和功能损伤这两方面，但是我想如果我们采取减低剂量的全脑全脊放疗的话，那么我们既能获得一个比较好的疗效，同时呢又不增加患者过多的不良反应，我想这目前来说我认为是一个比较好的治疗策略。当然这种方法我们还需要经过临床二期，三期的对照研究来验证，我们已经准备开展这方面的随机对照研究，也就是说在征求患者同意的基础之上，在征得国家相关伦理委员会同意的情况下，我们会把患者随机的分成两组，一组是做减量全脑全脊放疗，一组先做化疗随后做全脑或者全脑室的放疗，最后经过5年甚至更长时间的随访，我们看看这两种方法哪一种疗效更好，哪一种副作用更小，然后做出一个风险评估。那么对于NGGCT，这个治疗难度是非常大的，首先里面混杂着不同的肿瘤，它不是一个肿瘤，它是一组肿瘤，所以它的治疗是非常难的，当然对其中的成熟畸胎瘤，如果肿瘤指标不高的话，我们单纯切除就能治愈，而不必要采取额外的放疗和化疗。如果是卵*囊瘤（内胚窦瘤），AFP非常高的话那么这个治疗难度就比较大了，目前我们强调的是按照美国的方案，采取先化疗4--6个疗程，然后做评估，如果发现有残留，往往会推荐有经验的医生，包括我们华山的张荣教授、毛颖院长、朱巍教授、陈亮教授等，这方面都是高手，他们往往会做二次手术，把残留肿瘤切除以后我们再做一个巩固性的标准的全脑全脊放疗加局部补量，总剂量达到54GY，这样的话会获得一个比较好的疗效。其它的NGGCT，包括胚胎癌和绒癌还有混合型的生殖细胞肿瘤，我们大致也是采取这样的一种治疗策略。
二：肿瘤占位影响到脑脊液的循环出现了颅压高的情况，进一步采取引流或分流及减压的治疗措施，早几年是腹腔分流术，现在有造瘘术，这些分流术有什么利弊，治疗结束后多久可以拔管子，需不需要拔，终生携带会不会有什么副作用？
答：我想这个问题也是患者经常会问的问题，这个问题我觉得还是外科大夫回答可能更有权威性，更有指导价值，因为分流手术的确是一个非常难以选择的一个问题，因为不同的分流手术，它的适应症是不一样的。在临床上，我们更多见的是VP分流术，就是脑室到腹腔的分流术，这适合大多数类型的脑积水，当然我们现在也有一些大夫喜欢做三脑室底的造瘘术，它适合一些非交通性的或部分交通性的脑积水患者。这个选择呢就是看患者肿瘤的部位及脑室内的条件，是否适合做三脑室底的造瘘术，如果患者存在出血、感染，这时候如果做三脑室造瘘可能有点难度，所以我们华山目前比较多的情况是做VP分流术，但是现在随着技术提高，特别是内镜的引入以后，我们越来越多的大夫在尝试做三脑室的造瘘手术，我想这是非常可取的，会减少患者的一些负担，分流手术后肿瘤也退的非常好，那么这个管子要不要拔什么时候拔？我想不同外科大夫会有不同的一个观点，但就我了解大多数外科大夫是不建议去拔这个分流管的。因为他们在做腹腔分流术的时候已经在腹腔内留有足够长度的管子，如果小孩子做的时候年龄比较小，但是他分流管留的足够长，那样是对孩子没有多大的影响的，有时候分流管他会留额外30公分长度。所以一般的儿科大夫或者外科大夫是不建议拔分流管的。另外拔分流管还有个问题，就是如果装上时间比较长的，再拔的话容易引起出血，引起感染，拔下面一段可能还好一点，拔脑内的那一段风险可能会更大，所以很多患者是带管长期生存的，而且对生活质量相对来说影响不是太大。如果家属强烈要求拔管，那么很多外科大夫特别是儿科外科大夫会建议在学龄前先做个评估，可能先把腹部的管子先结扎起来，看看压力怎么样，如果好的话可能再拔，所以管子可能更倾向于年轻的时候拔会更好些，那么等这个管子已经长得和皮肤很贴实了，这个时候再拔的话，那风险就相应的会增大。三：术后病人出现了体虚，意识模糊，眼睛视力方面的复视等等一些问题，这个症状能不能随着时间而逐渐缓解消失，还有就是结疗之后定期复查的时间间隔问题？
答：关于体虚的视力问题更多见的有两种因素，一种是肿瘤因素，第二种是治疗后带来的并发症的因素，如果是肿瘤因素的话，如果是位于松果体区，那么这个症状应该很快会缓解，一般情况下，如果病灶位于鞍区和鞍上区的话，就涉及肿瘤已经累及患者的一个内分泌代谢系统，这个时候，患者往往伴有内分泌代谢紊乱和电解质的紊乱，所以，这种体虚恢复起来相对难度是比较大的，医院多学科团队早期会让我们内分泌科大夫，特别是有经验的内分泌大夫早期介入，对存在内分泌早期垂体功能减退的话，我们尝试用激素替代治疗，我想会获得一个比较好的效果，对于治疗后的患者我们也鼓励定期到内分泌科大夫随访及时采用替代治疗，同时能改善体虚的情况。那么对于视力不好的患者，主要是肿瘤压迫了松果体区和脑干的压迫引起的一个视力障碍，我想大部分患者经过治疗以后视力是能够有所改善的，但是如果治疗结束以后比如说3个月到半年，视力还是没有完全恢复的话，我想这个时候改善的可能性就会相对少一些，但是我想大多数患者对我们反馈，他们尽管视力有影响视野也有缺失，但是对正常的基本工作和生活影响还不是太大，我想这个病人和家属也不必太过在意，有些会反复的看眼科，事实上由于疾病在大脑中枢，眼科医生对这方面也是无能为力的。另外关于随访的要求，我想华山在这一块我们要求非常严格，放疗结束后，一个半月一定要复查脑部增强磁共振和脊髓磁共振，一定要复查肿瘤指标同时复查内分泌和代谢相关的一些垂体功能、垂体激素，这些一定要查的，特别是电解质。如果之前有尿崩的还要监测他的一个尿量，之后从肿瘤学上来说，两年内每三个月复查，两年到五年之间每半年复查，五年后每年复查一次，内分泌的复查建议根据内分泌科大夫的要求，给予患者一个规范的复查和用药。四：如何预防复发，有哪些注意事项？复发之后应该注意些什么？
答：这个问题很多家属也都是非常关心。的确复发最关键的因素在于早诊早治，如果能够早诊早治那么很多患者特别是像单纯性生殖细胞瘤患者，我们复发的概率是非常低的，第二呢就是我们要规范化治疗，首诊规范化治疗是非常重要的，所以这一块呢我们强烈建议，患者如果出现怀疑生殖细胞肿瘤，尽量到大的肿瘤治疗中心去治疗，尽量接受一个规范化的治疗，那么我想早诊早治和规范化的治疗是我们防止复发或者做到不复发一个非常重要的前提，当然对于非生殖细胞瘤性生殖细胞肿瘤，有相当一部分会复发，大约我估计复发率在50%左右，可能在欧美国家，他们采用了强烈的化疗加强烈的放疗以后它的复发率会降低，但是在国内的数据目前还没有确切的数据，但我在门诊上面感觉到在这一块我们国内做的可能并不是最好，所以这一块呢，我们为了防止复发也是非常强调规范化的治疗，手术加放疗和化疗的一个有机的结合是很重要的。那么至于如何预防复发，目前坦率的讲是没有灵丹妙药的，怎么预防复发的主要的关键就是密切积极的一个规范化的随访，一旦发现病情有早期复发的迹象，我们就要非常重视起来，如果说像一些非生殖细胞肿瘤出现一个孤立性的病灶，这时候我们可以考虑做手术切除，这个早诊早治对于复发性的非生殖性生殖细胞肿瘤也是非常重要的。如果对于那些单纯性的生殖细胞瘤，它的本身复发率是非常低的，万一出现复发，我想后面治疗原则也是我们尽早的开展一个规范化的化疗和放疗，因为刚才我提到我们用减量全脑全脊放疗或者说减量的放疗技术能获得一个非常好的效果，那么回过头来说，我们也为今后万一出现复发留有一定放疗的余地，允许我们给患者做二次放疗，当然我们对于单纯性的生殖细胞瘤，我们治疗目的是治愈，尽量不要出现复发，我们只要把第一次治疗做得尽善尽美的话，那么这样的复发概率是非常小的。五：目前放疗的方式有多种比如普通放疗，射波刀，诺华刀，质子，伽马刀等，对于恶性高的一些病理比如说混了卵*囊或者胚胎等，能不能在首次治疗过程中介入射波刀，诺华刀等等，这些放疗的方式和普放有什么区别？
答：在国内我们除了标准放疗之外我们很多单位有伽马刀有射波刀有托姆放疗有质子放疗，每一种都是非常好的一个治疗方式，非常好的治疗手段，但是关键是要看它用在哪一种情况下能发挥它的作用，如果做的不好的话反而可能会给患者带来额外的负担和不良反应，那么在欧美目前的临床研究当中，对于生殖细胞瘤和非生殖性生殖细胞肿瘤都没有提到放射外科这些方法，那么我们国内之所以很多患者会