中国神经外科术后加速康复外科（ERAS）
术后加速康复外科（enhancedrecoveryaftersurgery，ERAS）是指在围手术期通过综合应用多学科管理方法整合一系列具有循证医学证据的优化措施，通过有效、合理、适度地改良常规手术治疗流程，降低手术应激反应，减少手术并发症和手术风险，加快术后恢复，缩短住院时间，减少住院费用，提高患者的生命质量[1]。ERAS的核心是尽量减轻术中机体的应激反应，阻断传入神经对应激信号的传导，减轻患者心理及机体的损伤[2]，预防并发症，预防重于治疗。我国的ERAS最早由黎介寿院士于年引入。近年来，神经外科ERAS的研究和应用工作已有初步的临床实践和经验[3-4]。结合我国神经外科的临床实践经验，参考目前国内、外神经外科ERAS研究的最新结果及其他学科ERAS指南，本委员会制定《中国神经外科术后加速康复外科（ERAS）专家共识》，以进一步促进ERAS理念在我国神经外科临床实践中的规范开展。一、神经外科ERAS的术前管理及措施（表1）
（一）术前宣教个体化宣教是神经外科ERAS成功的重要因素。针对患者的个体化情况，术前通过口头或书面形式向患者及家属介绍围手术期的相关治疗手段、ERAS手术成功的病例，同时讲解ERAS各种优化措施的具体实施方法以及早期出院计划，让患者及家属认识到自身在此计划中的重要作用，减轻患者的焦虑，缓解其紧张情绪，取得配合，可促进术后快速康复。术前宣教建议从患者入院前的门诊开始，直至手术前持续进行，以便给患者提出问题的机会，并确保信息被充分理解。（二）术前访视与评估术前访视建议由ERAS工作小组完成，主要包括病房护理评估（主管医生和病房护士）、麻醉护理评估（麻醉医生）、手术室评估（手术护士）及营养科医生评估。团队的成员均应侧重于不同的评估内容。1.手术医生与患者及家属充分讨论沟通，获得手术知情同意。包括告知手术相关操作、围手术期准备、戒烟戒酒、术前营养状况调整、术后可能出现的相关并发症（颅内感染、癫痫发作、颅内出血、神经功能障碍等）。2.医护访视时应使用通俗易懂的语言，多使用肢体语言对患者进行主动安慰。通过介绍成功病例和成熟医疗技术以减轻患者对手术的顾虑；注意询问患者的睡眠质量，必要时于手术前一晚使用镇静药物，保证睡眠；建议提前告知手术室的大致环境和当日手术流程，并介绍减轻疼痛的措施，帮助患者消除对疼痛的顾虑。3.术前麻醉医生应充分评估和改善患者的各系统功能，实施戒烟戒酒、氧疗、控制血压、改善心脏前后负荷、内分泌功能调节、围手术期电解质平衡及术后静脉血栓栓塞（venousthromboem-bolism，VTE）的风险评估[5]。4.术前营养科医生评估患者的营养状态，并下达营养治疗医嘱，填写并记录相应的评分量表，进行营养风险筛查及风险评估。患者良好的术前体质和营养状况可以确保术前准备的完善，并保证术后高质量的康复。5.ERAS工作小组应对访视结果进行共同讨论，并制定相关的处理措施。（三）术前营养状况评估注：KPS为Karnofsky功能状态评分，QOL为生活质量评分，SF-12为简版生活质量量表，NRS为营养风险筛查量表，SGA为主观整体评价，HAD为医院焦虑抑郁量表，MMSE为简易精神状态评价量表，MoCA为蒙特利尔认知评估量表，VAS为视觉模拟量表，VTE为静脉血栓栓塞，DVT为深静脉血栓，PONV为术后恶心呕吐，AEDs为抗癫痫药物，“－”表示无此项内容。术前营养状况评估的目的是尽早发现存在营养不良危险因素的患者，并尽早开始序贯、充分的营养支持治疗。建议根据欧洲临床营养与代谢协会营养不良标准和营养风险筛查量表（nutritionalriskscreening，NRS）评估手术患者是否存在营养风险，并适时给予术前营养干预[6]。营养筛查后存在营养不良风险的患者建议应用主观整体评价（subjectiveglobalassessment，SGA），进一步明确并量化其营养风险情况。术前应避免出现严重的高血糖（血糖16.6mmol/L），高血糖患者应控制高血糖状态后方可进行手术。术前存在营养不良的患者，建议在早期进食过程中给予口服营养制剂，以达到目标摄入量。当经口摄入能量少于正常摄入量的60％时，建议口服肠内营养辅助制剂。对于存在严重营养不良的患者，是否进入ERAS流程应慎重考虑，必要时应调整营养状态后再进行手术治疗。（四）癫痫评估与管理癫痫的诊断主要依赖于患者癫痫发作的特征性表现形式以及脑电图等检查结果，应准确记录。对于术前已有颅内疾病相关癫痫的患者，建议常规预防性应用抗癫痫药物（antiepilepticdrugs，AEDs）；术前无疾病相关癫痫的患者，建议仅在术后癫痫发作高危因素的亚组中预防性用药[7]。高危因素包括：额颞叶病变、术中应用缓释化疗药物、累及皮质的病变或术中皮质损害严重、手术时间较长（＞4h），或预期术后出现明显的脑水肿或脑缺血等[8]。（五）血栓的风险评估与管理建议在术前进行VTE风险评估和筛查，常用的方法为Caprini血栓风险评估量表和Autar深静脉血栓（deepveinthrombosis，DVT）风险评估量表。根据Caprini评分标准，大多数患者存在一种或多种VTE危险因素，甚至有大量的神经外科手术属于VTE中的高危手术。存在VTE危险因素的患者若无预防性抗血栓治疗，术后DVT形成的发生率可高达30％，致死性肺栓塞的发生率近1％。因此，在排除预防性干预禁忌的情况下，应针对性制定预防VTE的预案，并给予相应不同等级的预防措施，以降低术后VTE的发生率[9]。（六）功能状态、精神心理评估与管理建议术前评估患者的整体状态及可能存在的焦虑、抑郁症状，并进行针对性干预和心理辅导。功能状态建议采用Karnofsky功能状态评分、简版生活质量量表（12-itemshortformhealthsurvey，SF-12）等评估；精神医院焦虑抑郁量表（hospitalanxietyanddepressivescale，HAD）等评估；认知功能状态建议使用简易精神状态评价量表（mini-mentalstateexamination，MMSE）和蒙特利尔认知评估量表（Montrealcognitiveassessment，MoCA）等评估[10]。对于存在焦虑抑郁等状态的患者应进行心理疏导，详细沟通手术方式、手术风险及疾病预后等相关医疗信息，以缓解患者的焦虑状态。（七）气道评估与管理术前气道风险评估有助于识别高危患者，可预判手术效果及术后并发症，内容包括病史及生活工作习惯评估和肺功能评估。肺功能评估包括肺功能及动脉血气测试、心肺功能运动试验等。肺部并发症的危险因素主要包括：年龄、吸烟、肥胖、基础疾病、气道定植菌、气道高反应性、肺功能、既往治疗史等。术前呼吸道并发症的防治措施主要包括：(1)术前对患者进行教育指导，强调戒烟至少2周，指导患者学习正确咳嗽、咳痰的方法，有效应用呼吸训练装置等。(2)对于合并高危因素的患者，建议制定术前肺部康复训练计划方案，包括康复训练时间、药物康复治疗（抗生素、祛痰药、平喘类药物等）、物理康复（爬楼训练、使用呼吸训练器等）及心理康复干预[11]。（八）疼痛评估与管理疼痛是患者术后主要的应激因素之一。建议预防性镇痛和多模式镇痛相结合，术前干预、术中以及术后镇痛管理相结合，且贯穿于整个围手术期，采取针对性措施，规范化评估并缓解疼痛症状[12]。神经外科围手术期疼痛原因复杂，主要包括：（1）神经系统损伤或功能失调引起的中枢性疼痛。（2）手术切口相关性疼痛，主要来源于附着于颅骨的肌肉和软组织，多表现为搏动性疼痛，其位置表浅，属于比较持续和稳定的疼痛。术中损伤支配硬脑膜的三叉神经、脊神经各分支或血管环附近的交感神经等也会引起疼痛。（3）术后颅内压增高、血性脑脊液刺激及脑脊液丢失等原因造成高、低颅压均可导致头痛。此时需要通过有无相关伴发症状、影像学检查、是否与体位有关等因素综合判断。推荐术前对患者术后出现疼痛的风险进行预测评估。评估内容包括：术前是否存在疼痛、术前是否使用阿片类药物、有无术后疼痛的经历、患者有无不恰当的期望值过高、对手术结果是否存在焦虑、是否具有特殊的精神因素（如重度焦虑）。对患者进行镇痛选择的教育，并促使患者对术后疼痛设定合理的期望值、术前应用镇痛药物或局部神经阻滞等。（九）术后恶心呕吐的术前评估与管理PONV是麻醉和手术后的常见并发症，在神经外科手术中，PONV的发生率为47%~70%。建议术前对PONV的危险因素进行预评估，推荐采用成人PONV简易风险评分量表（Apfel评分法）及恶心呕吐视觉模拟评分（visualanaloguescale，VAS）快速识别PONV中的高危人群。Apfel评分法包括4个危险因素：女性、非吸烟者、晕动病或PONV病史、术后使用阿片类药物[13]。根据相关危险因素将患者分为低危（0~1分）、中危（2分）及高危（3~4分）人群。术前应根据PONV风险评估结果，针对性给予不同等级的有效预防措施，以降低PONV的发生率。此外，发生PONV的因素还包括吸入麻醉药和氧化亚氮（N?O）、肌松拮抗剂、术后使用阿片类药物；另外，合并容量不足、低血压、长时间手术（6h）亦可增加PONV发生的风险[14]。颅脑手术由于既有手术创伤所致的脑水肿，也有颅内压升高等因素加重PONV，因此更应重视防范。（十）手术压疮的风险评估与管理术前访视时，可依据神经外科手术患者压疮风险评估表（Braden评分）评估术中压疮发生的风险，并给予预防性保护措施。二、神经外科ERAS术中管理及措施（表2）
（一）术前禁食水建议在麻醉医生的许可下，缩短术前禁食、禁饮时间；无胃肠道动力障碍的患者推荐术前6h禁食固体饮食，术前2h禁饮。建议固体饮食为淀粉类固体食品；清流质可选择清水、糖水、咖啡（不含奶）、茶水、无渣果汁等。除外合并胃排空延迟、胃肠蠕动异常、急诊手术、糖尿病神经病变、颅内压顺应性下降等患者，推荐患者术前口服含碳水化合物的饮品，通常是在术前2h饮用≤ml12.5%的碳水化合物饮品，如麦芽糊精果糖溶液[15]。（二）术前麻醉用药患者术前不应常规给予长效镇静和阿片类药物，其可延迟术后的快速苏醒。对于≥65岁的老年患者，术前应慎用抗胆碱药物、苯二氮?类药物、H2受体拮抗剂，以降低术后出现谵妄的风险[16]。建议术前给予抗酸药物治疗，以减少应激性溃疡的发生率。建议继续应用AEDs至手术前。注：BIS为脑电双频指数，CO为心输出量、SV为每搏输出量，SVV为每搏输出量变异率，PPV为脉压变异率。（三）麻醉方法的选择根据多模式镇痛理论，建议采用全身麻醉联合复合区域神经阻滞麻醉。小脑幕上手术根据手术入路的不同可采取头皮神经阻滞，包括眶上神经、滑车上神经、耳颞神经、颧颞神经、枕大神经、枕小神经等；小脑幕下手术可考虑采取颈丛神经阻滞[17]。术中神经电生理监测可提高术者的术中决策力并最终降低手术致残率，在避免神经损伤的同时，最大程度地切除病变。术中麻醉维持方案推荐采用丙泊酚和瑞芬太尼为主的全凭静脉麻醉，均为短效药物，具有起效快、消除迅速、不干扰神经电生理监测的特点，建议根据术中神经电生理监测的需要调整用药。在运动诱发电位监测期避免使用肌松类药物[18]。癫痫手术的麻醉方案需考虑到手术操作、病灶定位以及患者应用抗癫痫药物和麻醉药物的药理学特征。唤醒麻醉常用于手术部位邻近语言或运动中枢的肿瘤组织或癫痫灶切除。通常采用丙泊酚－瑞芬太尼组合，也可选择右美托咪定等药物。同时，要求术前对患者进行充分的头皮神经阻滞和切口浸润麻醉，以减少术中阿片类药物的用量和降低出现呼吸抑制的风险。充分的术前心理准备、患者与麻醉医生之间的和谐沟通、患者较为舒适且呼吸道通畅的体位、适当的头皮神经阻滞、恰当的麻醉方法及团队合作均是唤醒麻醉成功进行的关键[19-20]。（四）麻醉深度监测建议应用脑电双频指数（bispectralindex，BIS）监测术区对侧的额叶或枕叶，指导麻醉深度的维持。维持BIS值为40~60，一方面可避免麻醉过浅导致患者术中知晓；另一方面可避免麻醉过深，导致患者苏醒延迟，以及对术后早期神经功能评分造成干扰。适宜的麻醉深度可减少患者术后谵妄和认知功能障碍以及潜在的远期认知功能损害[21]。对于预计手术时间长、高龄、存在心脑血管合并症的患者尤其适用。（五）液体治疗方案ERAS提倡采用目标导向液体治疗（goal-directedfluid）的理念及措施指导液体治疗，维持血容量在相对正常低值水平，同时又要保证足够的脑灌注。建议采用经食管超声心动图监测患者的心输出量（cardiacoutput，CO）、每搏输出量（strokevolume，SV）和降主动脉校正流量时间等指标作为心脏前负荷的量度，也可通过动脉穿刺置管或无创传感器监测动脉波形，计算CO、SV、△SV每搏输出量变异率（strokevolumevariation，SVV）和脉压变异率（pulsepressurevariation，PPV）等指标，实时判断患者的容量状态并进行干预[22]。术中因患者颅内高压常选用甘露醇进行脱水治疗，但在持续增加甘露醇的剂量时，降颅压的效果会逐渐变差，显著增加低钠血症及肾脏损害的风险。低渗液有加重脑水肿和升高颅内压的风险，应避免使用。血脑屏障可因颅内肿瘤组织的侵犯、血管内压力增加及缺氧的损害、手术直接破坏等影响血管的通透性，此类患者输注的液体和药物可能会从血管中外渗，可加重脑水肿，建议选用胶体液如羟乙基淀粉和明胶等，其扩容效能强、效果持久，有利于控制输液量，减轻组织水肿，预防脑水肿，但应注意其存在过敏、凝血功能障碍及肾损伤等不良反应。对于出血量较大的患者，应注意动态核查血红蛋白和红细胞压积，并及时进行成分输血。对于出血量巨大的患者，注意动态核查凝血状态，及时补充红细胞、血浆、冷沉淀和血小板，配合输注晶体和胶体液。术前或术中可给予凝血药物，如注射用尖吻蝮蛇血凝酶、注射用矛头蝮蛇血凝酶，术后根据出、渗血情况可以常规应用1~3d，确保血容量和纤溶活性正常，具体可按药物说明书使用。（六）术中循环管理颅内压增高时，脑血流自主调节功能紊乱，建议术中严格控制动脉血压和维持脑血流量的稳定，维持脑灌注，保持术中血流动力学稳定，减少继发脑缺血及相关并发症。特别是在部分脑血管病患者中，如动脉闭塞、狭窄、烟雾病和动脉瘤夹闭的阻断期，应加强有创动脉血压的监测，精细调控血压，避免灌注过低导致的脑缺血事件。推荐适当使用α肾上腺素能受体激动剂，如苯肾上腺素或低剂量去甲肾上腺素等缩血管药物。近红外光谱、脑灌注实时监测等新技术可有效监测脑组织的灌注情况，有助于制定个体化的血压调控目标[23]。此外，还应注意在动脉开通或血运重建术后，避免血压过高导致的灌注压突破综合征。（七）气道管理及肺保护性通气策略采用低潮气量适度的过度通气。潮气量为6~8ml/kg，呼吸频率为12~15次/min，可给予低中度呼气末正压（positiveend-expiratorypressure，PEEP）为5cmH?O（1cmH?O=0.kPa，氧合指数（FiO?）＜60%。维持低、中度PEEP对开颅期硬脊膜的张力无显著影响，可顺利进行手术[24]。建议至少在手术结束、拔管前实施1次肺复张，减少全身麻醉患者术后出现肺不张及术后拔管延迟的发生。建议术中呼气末CO?分压维持于正常低限，过度通气引起的低碳酸血症可以使脑血管收缩，减少脑血流量和脑血容量。择期手术时，适当过度通气有助于预防颅内压的升高、改善手术条件；短期适当过度通气也可以处理术中急性脑膨出，但注意这种降低颅内压的作用是暂时的，并且可能在正常通气恢复后发生反弹。不推荐长期行预防性过度通气治疗，因为可能导致或加重脑缺血以及损伤神经功能等。（八）术中体温管理建议维持术中生理体温（＞36℃），术中低体温将导致术后寒战、凝血功能紊乱、延长恢复室的停留时间、麻醉苏醒延迟，并增加术后感染、心肌缺血和心律失常的发生率，且可能延长住院时间。神经外科手术时间较长，术中盐水冲洗术野或体温中枢周围区域，易导致患者发生低体温。所以，术中应监测患者的体温，采取主动保温的措施维持体温＞36℃，包括等候区保温、温床垫、温毯、加温和加湿麻醉气体、输血输液加温装置等。手术室的环境温度应至少高于21℃[25]。（九）术中镇痛管理术中镇痛管理主要以麻醉深度监测及局部麻醉技术镇痛为主，减少阿片类药物的全身应用，促进术后恢复，减少PONV的发生。切口局部使用麻醉药物能够发挥术后镇痛的作用，特别是在开颅术后疼痛最严重的早期，可推迟全身镇痛药物的使用时间并减少其剂量。（十）预防性使用抗生素神经外科感染最常见的细菌主要为革兰阳性菌，金*色葡萄球菌占首位。预防性使用抗生素有助于降低择期手术后感染的发生率，但应强调抗菌药物不能取代严格的无菌技术及相关外科无菌原则。预防性抗生素的使用原则包括：药物能够通过血脑屏障进入脑脊液；药物应对怀疑或已证实的细菌具有良好的杀菌活性；所用药物在脑脊液中的浓度应比该药物的最小杀菌浓度至少高出数倍。为了使抗菌药物在组织中达到最大浓度，应在手术即将开始时用药（麻醉后或切开皮肤前）。如使用半衰期短于2h的抗生素，同时手术时间较长，应在3~4h后重复给药一次[26]。（十一）微创手术微创手术是神经外科ERAS的核心，是ERAS实践最重要的前提。微创神经外科理念是以最小创伤的操作，最大限度地保护和恢复脑神经功能、解除疾病的影响，最大程度地减少医源性损伤、手术后并发症以及手术应激反应。微创手术不仅需要保护运动、感觉等基本神经功能，还需要注重保护语言、情感等高级精神活动，使患者术后尽早康复[27]。微创神经外科手术使手术更加安全可靠，可缩短患者的住院时间和康复周期，降低医疗费用。因此，微创神经外科的核心理念与神经外科ERAS理念在内涵上高度统一，是成功实践神经外科ERAS的前提和根本出发点。微创手术理念包含但不限于：选择合适的手术体位和手术入路、注：PONV为术后恶心呕吐，VTE为静脉血栓栓塞，KPS为Karnofsky功能状态评分，NRS为营养风险筛查表，SGA为主观整体评价，HAD为医院焦虑抑郁量表，MMSE为简易精神状态评价量表，MoCA为蒙特利尔认知评估量表，NSAIDS为非甾体类抗炎药，“－”表示无此项内容。设计合理的手术切口、局部备皮、使用局部麻醉药物、减少手术出血、轻柔的术中操作、优化切口缝合方式、避免常规留置引流管等措施[28]。三、神经外科ERAS的术后管理及措施（表3）
（一）术后心理宣教及指导ERAS团队应根据患者术后的病情制定合理、有效、可行的康复计划。医护协同为患者及家属进行心理疏导，保持良好的心态，强调快速康复阶段的重要性及优点，增强信心，促进患者早日康复。术后再次对焦虑抑郁、认知功能状态进行评估，应