侵权责任法学·侵权责任构成要件·因果关系·法律因果关系·必然因果关系(r)
民事医疗损害责任医疗机构患者合理措施抢救时机医疗过错手术客观风险因果关系次要责任
侵权责任法学
法律上的因果关系医疗过错次要责任
了解侵权行为中因果关系的认定，明确医疗机构在实施诊疗行为过程中应尽到的注意义务。
xx人民法院
民事二审
被北京市律师协会《北京律师业务指导丛书：医疗纠纷典型案例选编》(年)收录
医疗损害责任纠纷
年04月01日
北京x医院（原审被告）
xx（原审原告）
医疗机构在患者术后出现异常状况时未能及时有效地抢救，造成患者死亡的后果，其应否承担赔偿责任。若需承担责任，需承担主要责任还是次要责任。
一审法院判决：被告x医院赔偿原告xx各项损失合计二十五万余元。
被告x医院不服一审判决，提出上诉。
二审法院判决：驳回上诉，维持原判。
医疗机构在对患者实施手术治疗后，对患者术后病情变化未予重视，且在患者出现异常状况后，未采取及时有效的措施，导致抢救时机的延误，故应当认定医疗机构存在医疗过错行为，该医疗过失与患者死亡结果之间存在因果关系。但因患者的死亡结果主要由术后客观风险导致，故医疗机构仅应承担次要责任。
根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。根据该规定，医疗机构承担医疗损害赔偿责任的一个重要条件即医疗机构具有医疗过错行为。一般而言，衡量医疗机构的行为是否构成医疗过错行为的重要标准为医疗机构及医务人员在诊疗过程中是否尽到了与当时的医疗水平相应的诊疗义务，该种义务系法定义务，即医疗机构及医务人员一旦违反该义务的，构成医疗过错行为。由此可知，医疗机构在诊疗活动中，未采取合理措施而延误了患者的抢救时机，最终造成患者死亡，该行为应属医疗过错行为的范畴，医疗机构应对患者死亡的后果承担相应的过错责任。
患者在接受医疗机构的手术后，出现严重的并发症，并最终因此死亡，因该并发症属于手术客观风险，故应认定该并发症系患者死亡的主要原因。医疗机构对患者病情的诊断虽然正确、手术操作亦符合规范，但在对患者实施手术治疗后，对其术后病情变化的重视不够，未能尽早采取合理措施，延误了抢救时机，应视为医疗过错行为，应将该行为视为患者死亡的次要原因，故医疗机构应对造成患者死亡的结果承担次要责任。
《中华人民共和国民法通则》第一百零六条公民、法人违反合同或者不履行其他义务的，应当承担民事责任。
公民、法人由于过错侵害国家的、集体的财产，侵害他人财产、人身的，应当承担民事责任。
没有过错，但法律规定应当承担民事责任的，应当承担民事责任。
《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。
当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。
人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。
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1.讨论如何认定医疗侵权损害中的因果关系。
2.论述医疗机构应尽的治疗义务包括哪些。
(如使用请核对裁判文书原件内容)
《民事判决书》
上诉人（原审被告）：北京x医院。
被上诉人（原审原告）：xx。
上诉人北京x医院因与田x直系亲属医疗损害责任纠纷一案，不服法院民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭开庭审理了本案，现已审理终结。
田x，50岁，年1月7日因面肌痉挛到北京x医院神经外科住院，准备手术治疗。通过头颅ct和核磁检查发现患者右侧枕叶直径约4厘米的等密度肿物，诊断为小脑幕脑膜瘤、轻度脑积水，医师取消了原定于10日的面肌痉挛手术安排，决定先切除脑膜瘤。14日13:00患者走进手术室，18:30从手术室推出来，直接送到监护室；18:45患者清醒并反映头疼，护士通知医生但未做处理；20:00病人反应淡漠，舌后坠，未做处理；20:30病人浅昏迷，意识加深，强刺激可呼吸，继续观察未做特殊处理；21:10复查ct；21:50病人昏迷，呼吸16次／分，没有特殊处理；22:00病人呼吸12次／分，没有特殊处理；22:10病人呼吸骤停，胸外按摩，插管抢救；23:00医生为患者实施头颅穿刺引流手术。因病情未见好转，15日2:00医生为患者实施开颅减压术，凌晨4:30病人出手术室，处于持续昏迷状态，21日死亡。
年6月，田x直系亲属向人民法院提出医疗损害赔偿诉讼。原告认为医生未告知切除脑膜瘤可以并发脑水肿、脑积水危险，且在18:45至22:10长达3个多小时的时间里，病人由头痛逐渐陷入昏迷，医生未采取有效的治疗和抢救措施，直至病人呼吸、心跳停止才开始抢救和手术治疗，延误了宝贵时间，造成病人死亡的后果，医院应该承担损害赔偿责任。
医院提出医疗事故鉴定申请，法院委托x区级医学会进行鉴定。年12月10日，区医学会出具鉴定意见：(1)医方诊断清楚，手术适应证明确，手术方案正确，整个医疗过程符合诊疗常规，无违反法律、法规现象；(2)术前医方已向家属交代有关病情和手术风险，并履行了签字手续；(3)开颅术后局部脑组织水肿导致脑积水加重、颅内压增高，直至脑疝，属于手术后并发症，医方采取脑室引流、后颅凹减压手术治疗正确；(4)患者死亡属于手术后并发症。综上，本病例不构成医疗事故。原告对区医学会鉴定结论不服，申请市级医学会鉴定。年6月5日，市级医学会出具报告，分析意见为：(1)北京x医院术前诊断小脑幕脑膜瘤正确，具有行枕下开颅脑膜瘤切除手术适应证，手术操作未见违规之处；(2）患者术后出现脑积水加重和脑水肿属于手术常见的严重并发症，死亡率很高，是本例病人死亡的主要原因；(3)医方对术后这种严重并发症认识和有效处理存在不足，对患者的预后可能存在一定的不利影响，对患者的损害后果承担20％的责任；结论是本病例不构成医疗事故。
医院承担20％的责任不服，又申请法医临床鉴定（司法鉴定）。年12月21日，北京x鉴定机构出具鉴定报告，分析意见为：(1)医方术前诊断明确，术式选择合理，手术操作规范；(2)病人17:30手术结束，18:45主诉头痛，20:10出现呼吸困难，意识障碍加重，20:30浅昏迷，21:10医生才进行ct检查，21:50病人深昏迷但医生未采取必要的抢救措施，22:10病人呼吸骤停才插管抢救，但症状无改善，23:00进行脑室外引流以及巧日进行开颅减压，但病情进行性加重。说明医方对病人术后病情变化认识不足，重视不够，未能尽早采取降颅压等措施，延误了抢救的最佳时机，医方在此阶段存在医疗过错，与病人死亡存在部分因果关系，医方应承担次要责任；(3)病人术后出现脑积水加重和脑水肿属于手术客观风险，病人的损害后果主要是并发症所致。综上，医方承担次要责任，建议过错参与度c级。依据鉴司法定结果，原告变更了诉讼请求，要求被告赔偿医疗费、丧葬费、死亡赔偿金、被抚养人生活费、精神抚慰金等合计50万元。
法院审理认为，本案虽然被告对田x的诊断明确、术式选择合理、手术操作规范，但被告对患者术后病情变化重视不足，延误了最佳抢救时机，存在过错，与患者死亡存在因果关系，被告应承担相应的民事赔偿责任。因司法鉴定结论确认被告承担次要责任，赔偿范围为20%-40%，本院确定被告承担30％的民事赔偿责任。年12月，法院作出一审判决，判决被告赔偿原告各项损失合计25万余元。被告提出上诉，二审维持一审裁判。
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