按照《中共达州市委办公室达州市人民*府办公室关于全民推进*务公开工作的实施意见的通知》（达市委办发〔〕45号），现将《达州市城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法》（以下简称《管理办法》）*策解读告如下。
一、《管理办法》的起草背景和制定依据？
为全面贯彻落实《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔〕5号）精神，完善基本医疗保险制度，逐步将门诊医疗费用纳入基本医疗保险统筹基金支付范围，稳步提高参保人员待遇水平。按照《达州市人民*府关于印发达州市职工基本医疗保险管理办法的通知》（达市府发〔〕7号）精神，结合达州实际，起草并制定了《管理办法》。
二、城镇职工门诊特殊疾病指的是什么疾病？
门诊特殊疾病是指病情相对稳定，需长期在门诊治疗并纳入我市城镇职工基本医疗保险统筹基金支付范围的慢性、重症疾病和罕见病。
三、哪些人员可以申请享受城镇职工门诊特殊疾病待遇？
参加我市职工基本医疗保险并履行相应缴费义务的人员，所患疾病在规定的门诊特殊疾病病种范围内，均可申请纳入门诊特殊疾病管理，经认定合格后享受门诊特殊疾病待遇。
四、我市城镇职工门诊特殊疾病包括哪些病种？
根据临床医学标准规定，纳入门诊特殊疾病管理的病种分为以下两类：
第一类：诊断明确，主要依赖药物在门诊长期治疗的21种疾病，即：甲状腺功能亢进或减退，高血压病（Ⅱ、Ⅲ级），糖尿病，肝硬化失代偿期，再生障碍性贫血，精神病（重性精神病除外），帕金森氏病，脑血管意外后遗症，慢性病*性肝炎（丙肝除外），心脏病（肺心病、高心病、冠心病、风心病、扩心病），类风湿性关节炎，冠心病心脏介入治疗后抗血小板聚集治疗，结核病，心肌梗死介入治疗术或冠状动脉搭桥术后，癫痫，慢性阻塞性肺疾病，支气管哮喘，原发性血小板减少性紫癜，肾病综合症，地中海性贫血，重症肌无力。
第二类：病情稳定后，可在门诊治疗的15种疾病，即恶性肿瘤，白血病，红斑狼疮，器官或骨髓移植术后抗排斥治疗，血友病，重性精神病〔以精神分裂症、分裂情感障碍、偏执性精神病、双相（情感）障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞为第一诊断〕，丙肝，脊髓空洞症，脊髓蛛网膜粘连，结核性脑膜炎，交通性脑积水，慢性肾功能衰竭门诊透析治疗，肝豆状核变性，普拉德—威利综合征，原发性生长激素缺乏症。
五、如何申报门诊特殊疾病待遇？
按照参保属地管理原则，参保人员可向认定机构（即二级及以上定点医疗机构）提交相关资料申请认定，认定机构每月向所在地医保经办机构报送相关信息材料，经医保经办机构核定后纳入门诊特殊疾病管理。
精神类疾病由二医院或内设医院认定；辖区内无二医院的，可医院申请认定。
六、患有多种门诊特殊疾病的人员如何申报待遇？
患有多种第一类门诊特殊疾病的人员，可同时申报。患有多种第二类门诊特殊疾病的人员，只限申报一种。同时患有第一类、第二类门诊特殊疾病的人员，自愿选择其中一类申报。
七、城镇职工门诊特殊疾病待遇标准是如何规定的？
第一类门诊特殊疾病医药费用实行按比例支付和最高支付限额控制。一个医保统筹年度内，第一类门诊特殊疾病人员发生治疗该类疾病的门诊医药费用，符合医保支付范围的部分，由统筹基金支付70%。按比例支付累计年度最高支付限额为：甲状腺功能亢进或减退、癫痫元；精神病（重性精神病除外）、类风湿性关节炎、支气管哮喘、原发性血小板减少性紫癜元；高血压病（Ⅱ、Ⅲ级）元；心脏病（肺心病、高心病、冠心病、风心病、扩心病）、慢性阻塞性肺疾病元；糖尿病、脑血管意外后遗症、重症肌无力元；帕金森氏病元；慢性病*性肝炎（丙肝除外）、冠心病心脏介入治疗后抗血小板聚集治疗、结核病、心肌梗死介入治疗术或冠状动脉搭桥术后元；肝硬化失代偿期元；再生障碍性贫血、肾病综合症、地中海性贫血元。
享受两种及以上第一类门特殊疾病待遇的人员，可将治疗多种疾病所需药品费用纳入统筹基金支付范围，就高享受单病种最高支付限额待遇。
第二类门诊特殊疾病人员发生的门诊医疗费用，符合医保支付范围的部分，按住院医疗费用报销规定支付，一个统筹年度只扣减一次起付标准。
八、城镇职工门诊特殊疾病人员如何就医购药？
在我市行*辖区内居住的门诊特殊疾病人员（以下称本地居住人员），第一类门诊特殊疾病人员应当在我市定点医疗机构就医购药；第二类门诊特殊疾病人医院就医治疗。
在我市行*辖区外居住且办理了长期异地就医备案的门诊特殊疾病人员（以下称异地居住人员），第一类门诊特殊疾病人员可以在备案异地或者我市定点医疗机构就医购药，第二类门诊特殊疾病人员可以在备案异医院就医治疗。
第二类门诊特殊疾病人员因持续治疗需要，重复医院就医治疗，符合医保基金支付范围的，凭发票按规定报销。
九、如何对门诊特殊疾病待遇进行监督管理？
市县医保部门对认定机构和定点医疗机构进行定期和不定期监督检查，对门诊特殊疾病人员的医疗费用进行重点监控，发现不规范行为应严格按照服务协议、承诺书及时处理。
认定机构、定点医疗机构、参保单位或个人以欺诈、虚假宣传、串换药品、伪造病历和虚开结算票据等手段骗取医保基金，按《社会保险法》相关规定处理，同时纳入负面清单管理和信用评价管理。涉嫌犯罪的，移送司法机关处理。
来源：达州市医疗保障局
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