睿米特约报道
第40期
神外前沿讯，近日，医院神经外科采用睿米机器人立体定向技术，由陈书达主任指导和主刀，吴漳益医师参与共同完成4例经皮穿刺三叉神经半月节微球囊压迫术，术后患者疼痛立即消失，无明显不良反应。
医院是浙江省卫生健康委员会直属的三医院，是全医院、全国重点中医药研究院建设单位和浙江省精神卫生中心；医院坚持中西医并重、科教兴院的发展战略，临床科室齐全，特色明显。
医院年引进陈书达教授后，现在神经外科有18位医生，科室业务除处理外伤、肿瘤、脑血管等“老三样”疾患外，学术重点定在了功能外科甚至精神外科领域。
陈书达教授是浙江省神经外科尤其功能神经外科权威专家之一，医院神经外科主任，是现任的浙江省神经外科副主任委员，浙江省抗癫痫协会副会长。医院后的这两年，神经外科尤其功能外科得到了非常大的发展，从功能外科的理念，手术的准确度和有效率，包括学术方面的提高，甚至开始涉足和开展精神外科。
近日，就机器人辅助经皮穿刺三叉神经半月节球囊压迫等问题，医院神经外科主任医师陈书达教授，吴漳益医师接受神外前沿新媒体访谈，以下是访谈主要内容：
神外前沿：我们了解到贵科室用机器人在三叉神经痛的穿刺植入球囊等做了很多工作，其实球囊植入是相对较新的技术，不用开颅做微血管减压，请您介绍开展植入球囊技术的情况，为什么要开展这项技术？
陈书达：三叉神经痛有多种外科治疗办法，经皮穿刺三叉神经半月节微球囊压迫术是其中一种，球囊压迫有很多适应症，适合那些年纪比较大，年老体弱，或者心理抗拒手术开刀的患者。
球囊压迫的优点一方面是微创，三叉神经半月节穿刺到位后，植入微球囊进行一定压力、一定时间的压迫，达到缓解三叉神经痛的目的；一是费用比较低廉；三可以多次做，重复做等等。
过去进行三叉神经半月节穿刺，从体表比如眼球、嘴角旁2.5公分，对着外耳孔、瞳孔进行穿刺，主要依靠术者的经验，有徒手盲穿之意味，故需要经验丰富的医生来操作；第一次穿刺的位置，不一定就是医生想要到的位置，要根据透视进行调整。这样的手术时间比较长，而且多次进针穿刺的过程中，会导致对三叉神经更多破坏，副作用相对大一些。
现在，我们引进了手术机器人，这是无框架的立体定向的导航系统。首先可以进行术前规划，精度在0.5mm以下，这对三叉神经球囊压迫术来讲，精度已经够了；并且穿刺都是一次完成，这样节约了时间，又可以减少反复穿刺引起的出血或造成三叉神经半月节过多破坏的副作用。总体来说，机器人辅助下手术更加精准，时间缩短，副作用少，非常好。
我们科室最近做了4例经皮穿刺三叉神经半月节微球囊压迫术，都是一次完成。不像过去做穿刺总要调整几次，经验丰富的专家也免不了调整几次，运气好的一次成功也有的；而且球囊穿刺，球囊里面要用造影剂打进去，看球囊位置，造影球囊的形态最好是梨形，这样说明穿刺点准确，手术效果相对比较好。
我们体会是，以前要达到梨型球囊，比例不是%，可能在60-70%；现在基本上达到%，4例球囊压迫术都很成功，虽然目前我们现在做的病例数还不多，但我相信有这样好的开始，随着手术例数和经验的积累，今后机器人辅助三叉神经半月节穿刺的准确率应该也是越来越好的。
我们觉得，机器人引导穿刺对三叉神经球囊压迫是个利器，摒弃了过去做穿刺一定要经验比较丰富的专家，而且手术变成程序化的过程，这样一台难度高的手术只要把手术机器人掌握好了，手术变得更简单、更安全了。
神外前沿：机器人辅助穿刺对影像融合有什么要求吗？是融合磁共振、CT还是造影都要融合进去？有什么特别的要求吗？
陈书达：按照操作说明书所示，理论上只要薄层CT就可以进行操作了。当然我们现在刚开始，首先把磁共振T1、T2都融合进去，然后进行手术规划；磁共振T1、T2对精度是否有帮助，现在还不确定；我相信单纯薄层CT就可以了；当然还没精细的对比，有磁共振和没磁共振到底哪个好。现在用薄层CT已经足够了，比原来的简单透视精确多了。
神外前沿：CT应该是无法看到血管和神经的关系吧？
陈书达：是的。三叉神经球囊穿刺压迫主要依赖骨性解剖，需要观察骨性图像。磁共振可以显示神经结构，但目前磁共振的骨性立体图像不够好；通过CT显示的卵圆孔骨像就可以找到三叉神经半月节的囊腔，CT的颅骨显示比较清楚，我们也比较熟悉，只要这样找到囊腔就不会走样，应该%准确。
神外前沿：很多专家说俗称这个手术为“打梨”，为什么要打成梨型才证明准确呢？
陈书达：因为三叉神经半月节是“躲”在一个硬膜囊里面的，这个囊就像一个梨形结构，像个内细外宽喇叭口，三叉神经半月节有三个叉，三个叉分开来就形成一个喇叭口，在机器人引导下，我们将微球囊穿过卵圆孔到达半月节囊腔，当用造影剂注入球囊透视看就是梨形结构，这样达到的效果最好，所以叫“打梨”。
神外前沿：术前规划时，机器人事先应该能够确定需要植入靶点的位置，也能规划路径，机器人辅助在术中操作过程中能确定吗？
陈书达：对，因为机器人机械臂到靶点距离是固定的，如机器默认是19厘米，当然根据需要也可以设置为15或13厘米等，距离非常精确。
因为人脸、头型的大小不一样，距离是不等的，而现在设定的机械臂到靶点距离位置是一定的，就会非常准确。
神外前沿：术中往里穿刺时，到了目标位置，机器人有提醒吗？
陈书达：这还是要靠一点手感。到达靶点，角度和距离对上后就准确了。屏幕显示是没有的，但我们知道穿刺的靶点是在路线上，凭借刻度标记再加一点经验就可以知道了。
神外前沿：穿刺植入球囊手术的适应症是什么？所有的微血管减压的术式都可以用球囊压迫来替代吗？
陈书达：理论上是可以的，所有原发性的三叉神经痛都可以用球囊压迫来治疗。球囊压迫的缺点是，它的效果持续性差，容易复发，想得到永久的缓解率较小；但对人的心血管和全身的干扰比较少，高龄或者身体比较弱的患者，耐受不了全身麻醉等，这样的患者特别合适球囊压迫治疗；当然还有容易出现面部麻木的副作用。对比来讲，第一，从永久缓解率来讲，球囊是不如微血管减压的；第二，只要机器人熟练操作，不一定需要有经验或者高年资的医生来操作，它是程序化的手术，谁操作都差不多，这样可以减少年轻医生进阶的学习曲线。
神外前沿：有了手术机器人，是否能造福更多的患者，能够更大范围开展了类似的手术呢？
陈书达：是的，医院都可以，只要熟练掌握适应症，熟练掌握机器人使用，难度是不大的，难度都交给手术机器人了，掌握好手术机器人就行。
神外前沿：现在用机器人辅助做了4例球囊压迫手术，患者对机器人手术是什么态度？是否觉得用机器人做更精准了，还是会有担心或害怕呢？
陈书达：我们和患者讲了机器人辅助手术，接受度还是比较高的；但要告诉患者远期的缓解率会差一些，费用便宜也是优点等等。
手术案例：三叉神经痛的经皮穿刺植入球囊1.手术规划
2.注册精度
3.结合C型臂
4.消*
5.术中注册
6.机器人定位
7.植入套管针
8.准备植入
9.术中植入
10.术中影像
11.术中植入
12.植入结束
术者简介陈书达，教授，医院神经外科主任医师，医院神经外科主任，博士、硕士生导师。浙江省神经外科学会副主任委员，浙江省抗癫痫协会副会长，浙江省抗癌协会脑瘤专业副主任委员，日本神经外科协会会员，世界神经外科联合会（WNFS）会员。年毕业于浙江医科大学医学系。曾在日本静岗县立综合病院神经外科进修9个月。年～年在日本广岛大学医学部脑神经外科留学5年并获博士学位。
擅长颅脑外伤的手术治疗，顽固性癫痫的手术治疗，垂体瘤经鼻一经蝶窦显微手术，颅内肿瘤的锁孔（Keyhole）手术，颅内动脉瘤、动静脉畸形显微手术，三叉神经痛和面肌痉挛的微血管减压手术，脊髓肿瘤的显微外科治疗。
吴漳益，医院神经外科副主任医师，毕业于湖南湘雅医学院。从事神经外科临床、教学、科研工作十余年，临床经验丰富，医院医院进修学习，主攻癫痫、帕金森病、三叉神经痛、面肌痉挛等功能性疾病的微创治疗，立体定向下脑出血、颅内占位病变的微创诊疗，脑中风和脑外伤后遗症（脑积水、偏瘫等）的综合治疗；浙江省中西医结合癫痫诊疗中心骨干，浙江省中西医结合脑病平台成员、发表医学论文数篇，其中SCI4篇（影响因子共10余分），主持或参与厅局以上课题数项。
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