颅内动脉瘤
（一）临床概述
颅内动脉瘤（intracranialaneurysm,ICA)是脑动脉系统有破裂倾向的局限性病理扩张，通常根据其形状及其假定的病因进行分类如：囊状动脉瘤、梭形动脉瘤；先天性动脉瘤、感染性动脉瘤、外伤性动脉瘤等，是一种较常见的脑血管疾病。
颅内动脉瘤的主要危害是破裂出血，动脉瘤破裂引起的蛛网膜下腔出血占全部自发性蛛网膜下腔出血的70%~80%,是神经外科的危重急症之一，破裂后患者一个月内的死亡率为40%~50%.预后较好的患者仍有50%遗留明显的神经心理障碍，生活质量较差。但是，对未破裂的动脉瘤患者进行早期诊断和有效治疗则可大幅降低患者死亡率及改善预后。
一般普遍认为，动脉壁中层发育缺陷、动脉硬化和高血压是发生动脉瘤的三个主要因素。
1.临床表现
（1)未破裂动脉瘤患者的临床表现：颅内动脉瘤的体积一般都很小，在未破裂之前多无明显临床症状。约有半数（20%~59%)的病人在动脉瘤发生破裂大量出血之前有预警症状（warningsigns),其中最常见的症状是头痛和头晕，表现为全头痛、恶心、颈痛、昏睡、畏光等，但这两种症状都很常见且无特异性，常被病人和医生忽视，以致未能进一步检查。部分后交通动脉瘤病人有动眼神经麻痹症状，因此在无明显眼病原因而有动眼神经麻痹的病人，要高度怀疑后交通动脉瘤。
（2)破裂动脉瘤患者的临床表现：动脉瘤破裂发生蛛网膜下腔出血的典型临床表现是突然发生的剧烈头痛、呕吐、畏光、烦躁不安、随后有短暂的意识丧失，清醒时可有各种神经功能障碍和脑膜刺激症状。
1)头痛：为最常见的首发症状，病人常描述为“裂开样头痛”、“生平最剧烈的痛”。少数病人头痛剧烈时有呕吐，多数病人有颈项强直、畏光、眼球转动时痛。
2)意识障碍：约有半数（45%~52%)的病人意
识丧失，一般不超过1小时，但也有持续昏迷至死亡者。
3)神经功能障碍：因动脉瘤的部位不同可出现各种神经功能障碍。后交通动脉瘤破裂常引起动眼神经瘫痪。大脑中动脉瘤破裂可引起偏瘫和失语，前交通动脉瘤破裂可造成记忆力缺失和柯萨可夫综合征（Korsakoffsyndrome).基底动脉瘤破裂可引起双侧外展神经瘫痪或脑干症状。眼动脉瘤破裂可引起视力减退或使已有的视力障碍加重。
4)癫痫发作：动脉瘤破裂蛛网膜下腔出血后约有9%~15%的患者会出现癫痫发作。癫痫发作通常是在出血后的头4周内，但也有延迟发生的。
5)脑血管痉挛：脑血管痉挛是动脉瘤破裂后影响预后的一个重要因素。脑血管痉挛是导致动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者致死与致残的主要原因之一。血管痉挛多发生于初次出血的3天以后，高峰时间为第6~8天，在第10~12天逐渐缓解。目前发现血管痉挛的发生可能与以下因素有关：①蛛网膜下腔积血的直接刺激。蛛网膜下腔积血多少与血管痉挛的严重程度密切相关。②血液中释放的血管收缩物质－5羟色胺（5-HT)、儿茶酚胺、前列腺素等使脑血管收缩痉挛，特别是内皮素－1(endothelin-1,ET-1)作用最为明显，与血管痉挛发生率及严重程度成正相关。
6)全身症状：动脉瘤破裂后并发的全身症状
常见有中枢性高热、尿崩症、胃肠道出血、急性肺水肿等。因为前交通动脉瘤破裂并发脑室内积血可引起丘脑下部损害，产生以上症状。此外，还可发生抗利尿激素分泌失调（ISADH)、心律失常、糖尿、抽搐和水电解质平衡失调等。
2.辅助检查
（1)腰椎穿刺：腰椎穿刺是诊断颅内动脉瘤
破裂后蛛网膜下腔出血的直接证据。腰椎穿刺放脑脊液要谨慎避免过多、过快，防止发生脑疝及动脉瘤再破裂出血。
（2)CT扫描：CT扫描可确诊蛛网膜下腔出血，并可据此进一步帮助判定动脉瘤部位，如前交通动脉瘤破裂鞍上池积血较多，后交通动脉瘤和大脑中动脉动脉瘤破裂脑侧裂池积血较多。CT血管造影（CTangiography,CTA)诊断动脉瘤的准确率达到98%以上。CTA是一种快速的无创性检查，如果病人病情较重，可立即行CTA检查明确诊断。
（3)磁共振检查：磁共振血管造影（MR
angiography,MRA)可以清晰地显示颅内动脉瘤，对于直径2mm以上的动脉瘤的准确率达到98%以上。并且可以进行三维重建，清楚显示动脉瘤的几何形态学特征及其与载瘤动脉的关系，为血管内治疗提供一个合适的工作角度及制定合适的栓塞策略。
介入诊疗
治疗颅内动脉瘤目的是预防动脉瘤再次破裂出血。颅内动脉瘤破裂患者初次出血后，最初的2周内容易发生再出血，再出血的死亡率明显提高2次出血死亡率可达65%,3次出血死亡率可达85%.因此应尽快对动脉瘤进行可靠稳妥的处理防止再出血，以挽救病人的生命。
自从年变大利人Guglielmi等发明并首先应用电解可股簧團栓塞颅内破裂动脉瘤后，由于其具有安全，微创、有效的特点，迅速在全球范围内普及开展。经过临床应用证明效果良好。此项技术年进人我国，现在医院可开展此项手术。
应用电解可脱弹簧圈栓塞颅内破裂动脉瘤，促使动脉瘤腔内血栓形成，恢复血管原来的形态。防止再出血。
治疗时机的选择：采用血管内栓塞治疗颅内破裂动脉瘤，由于完全按照血管的解剖途径进行操作，无需牵拉脑组织易于操作，而且对脑组织的损伤较小，因此，多主张尽早治疗，越早越好。
1.适应证
（1)动脉瘤破裂出血金性期，一经造影确诊即可行栓塞治疗；
（2)手术风险及难度较大的椎－基动脉系统动脉瘤；
（3)出血后危重病人（HuntHessIV-V级），不能耐受开颅手术者；
（4)巨大型动脉瘤，手术夹闭困难，如颈内动脉颈段、岩骨段、海绵窦段、椎动脉及基底动脉中段动脉瘤、颈内动脉C1~C2段巨大动脉瘤等；
（5)高龄病人，全身状况差、难以耐受厂须手术的病人；
（6)开颅手术夹闭瘤颈或第一次栓塞后复发的动脉瘤。
随着介入诊疗技术的发展，绝大多数动脉瘤都适合介入栓塞治疗。以前，对宽颈动的栓塞存在困难，现在随着瘤颈重塑形技术及血管内支架的应用，这一难题已被解决。应用支架＋弹簧圈这一技术，已完全解决宽颈动脉瘤的栓塞问题。
2.禁忌证
（1)凝血障碍、肾功能衰竭的患者；
（2)肝素过敏、造影剂过敏的患者；
（3)血管硬化导致动脉明显扭曲，或严重血
管痉挛经动脉灌罂粟碱后仍无缓解，使微导管的超选择造影极为困难。
1.导管导丝
（1)5F脑血管造影管1根，0.”弯头导丝、0."cm长替换导丝各一根，带三通软连接管2根。
（2)Y阀2个，三通开关2个，加压输液袋3套。
（3)前段柔软的5F或6F导引导管1根，微导管若干根。
（4)配套导引微导丝若干根。
2.栓塞材科
各种规格的电解或水解弹簧圈若干个。
3.药品
血管扩张剂如尼莫地平、罂粟碱等若干支。
4.直流电解装置及其导线。
虽然现代神经影像学进步很快，但是脑血管造影目前仍是颅内动脉瘤诊断的“金标准”，对其诊断具决定性的作用。血管造影可以查明出血原因、病变部位、大小、形状、数目，瘤颈宽窄、瘤颈伸展方向、侧支循环情况和有无动脉粥样硬化、有无颅内血肿和脑积水、瘤腔内有无附壁血栓等.最新的旋转数字减影血管造影及通过工作站进行的血管三维重建，可以立体地、动态地显示动脉瘤与载瘤血管之间的关系，具有快速、清晰的特点.血管造影通常是在局麻下进行，术中应在麻醉医师的协助下监测患者的心率、心律、血压和血氧饱和度，对不能配合或不能维持足够的氧饱和度的患者可行气管插管全麻。
1.术前特殊准备
（1)择期栓塞治疗
1)镇静、镇痛、止血，血压高者适当降血压，保持大便通畅；
2)术前三天应用钙离子拮抗剂，如尼莫地平或尼莫通。
（2)急性期栓塞治疗
1)如有应激性溃疡、糖尿病者禁用地塞米松；
2)术前停用止血药；
3)脱水降颅压；
4)降血压；
5)如有大量出血入脑室，可行脑室外引流；
6)严密监护。
2.手术的基本操作步骤
（1)双侧腹股沟区消*，铺巾。
（2)在神经安定镇痛麻醉及全身肝素化下，采用Seldinger技术常规经股动脉穿刺置导管鞘，导引管尾端接Y型阀，插管送到动脉瘤有关的颈内动脉或椎动脉，行全脑血管造影，了解动脉瘤的部位、大小、形状、方向、瘤颈状态以及交叉充盈代偿情况，同时测量瘤颈及瘤体大小，观察载瘤动脉情况.
（3)在电视监视下，将6F导引管带阀接头，其侧臂与带三通软连接管及动脉加压输液袋相连，持续滴入生理盐水。
（4)根据动脉瘤形态、大小，选择适宜的
Tracker/Fastracker微导管与微弹簧圈.
（5)经导引管尾端Y型阀直臂插入微导管，在电视监视与路标（road-mapping)导向下，用可控微导丝，将微导管小心导入动脉瘤腔内，使其尖端位于动脉瘤腔近1/3处。
（6)插入微弹簧圈前进行检查，电解点是否失灵，弹簧圈的记忆形状是否拉长变形，如仍完好，则抽回引导鞘管内，顺时针旋转引导鞘管螺旋结构的远侧段，将螺旋结构锁紧。
（7)经微导管尾端Y型阀插人带引导鞘管的输送微弹簧圈引导钢丝，使引导鞘管前端与微导管尾端紧密衔接，并拧紧Y型阀以固定引导鞘管。松开引导鞘管螺旋锁，缓慢将微弹簧圈推入微导管内，松开Y型阀，缓慢抽出引导鞘管，在X线监视与路途示踪导向下，无阻力地将微弹簧慢慢推人。当其进入动脉瘤内时，即见其呈螺旋状盘绕，紧贴动脉瘤壁呈网篮状；当输送钢丝上不透X线的标记与微导管的第二个标记重叠时，即表示连接微弹簧圈的电解点已送出微导管进入动脉瘤内。
（8)行脑血管造影检查，弹簧圈进入动脉瘤内准确无误，即可准备进行电解脱。在穿刺侧腹股沟部用14或16号不锈钢针刺入皮下－肌肉，将专用直流电解装置的黑色连接线前端微钩与此不锈钢穿刺针连接；将红色线连接前端微钩与微弹簧圈引导钢丝尾部无绝缘段连接；并将红黑连接线的另一端分别插入直流电解装置的下正负极插孔。
（9)将直流电解装置固定在桌面或架子上，按下直流电解装置的开／关按钮，所有显示将闪亮，进行3秒自检，随后电流将闪动3次表明为1mA电流设置，需大约10秒才能达到所设置的输出电流值。当微弹簧圈从不锈钢引导钢丝上解脱时，则会出现：a.电流停止；b.所有显示器冻结，显示出最后的电压、电流与时间；c.直流电解装发出蜂鸣声5次（蜂鸣0.5秒，停0.5秒）；d.*包解状态（CHECK)显示灯亮。e.解脱（detach)示箭头
闪亮。
（10)在透视下确认微弹簧圈是否已慢回拉微弹簧圈引导钢丝，如弹簧圈没有移动，则
表示已解脱；如弹簧圈移动，则表示尚未解脱。应脱，缓延长解脱时间，按下直流电解装置的电流键，即恢复电流输出，10秒恢复到原来的电流和电压，时间显示从再次调整后重新开始计时，如电解装置再次出现解脱信号时，则再次在X线监视下确认微弹簧圈是否已解脱。
（11)一旦确认微弹簧圈已解脱，即移去引导管钢丝尾端红色电极，将引导钢丝缓慢从微导管内抽出。关闭直流电解装置，如需加用微弹簧圈可重复上述操作步骤，直到将动脉瘤紧密填塞为止。
（12)在电视监视下小心拔出微导管，经导引管再次造影了解动脉瘤填塞情况。
（13)治疗结束拔出导引管，留置导管鞘，不中和肝素，5~7小时后再拔除导管鞘，压迫30分钟至无活动性出血，加压包扎。
3.术中注意的几个关键问题
（1)麻醉：目前多采用全身麻醉，这样可以保持正确的工作角度。示踪图清晰，造影复查时位置不会改变，一时发生并发症，可及时处理。
（2)肝素化：除非是在蛛网膜下腔出血后2小时内治疗，否则均在置入导引导管后，即行全身肝素化。首次剂量为静脉内一次推注u,后按u/h的速度持续滴注，同时通过复查激活全血凝固时间（ACT)来调整剂量，使ACT维持在~秒以上。
（3)微导管塑形技术：微导管塑形需要根据
动脉瘤的大小、载瘤动脉的直径以及瘤径开自方向确定塑形角度及微导管头端长度。一般微导头端长度为动脉瘤最大径的1/2加上载瘤动直径，塑形角度即瘤体与血管之间的夹角。往栓塞治疗时采用微导管单弯塑形的缺点，选困难与微导管稳定性差，目前主张使用微导管双弯塑形技术。依据动脉瘤至2级载瘤动脉的夹角在单弯的后部加塑一弯，即双弯塑形，使阻力在增塑的第二弯与2级载瘤动脉的接触部得到抵消，微导管头端受力达到平衡，稳定性相应增加，为致密填塞动脉瘤创造条件。其优点有：①超选进人动脉瘤快捷方便、准确。精确双弯塑形的微导管与载瘤动脉以及动脉瘤的走向一致，在治疗路径迂曲的动脉瘤时，微导管容易沿理想路线行进，微导丝超选成功后，微导管跟进亦较顺畅，头端到位准确，缩短术中透视时间，减少术中并发部的发生。一般在前交通或大脑中动脉动脉瘤栓塞时用这一技术。②微导管稳定性增加，动脉瘤致密填塞率提高。单弯塑形仅能抵消朝向1级载瘤动脉的部分后推力，但未能消除微导管朝向2级载瘤动脉的后推力，因而微导管稳定性差，在递送弹簧圈时，尤其是在填塞最后数枚弹簧圈时，随着推进阻力的增加，弹簧圈对微导管的反相推力相应加大，受力后微导管易自行退出动脉瘤，一方面造成动脉瘤填塞不全，另一方面又易带来诸如弹簧圈留置载瘤动脉、动脉瘤术中破裂等并发症。应注意的是导管在用蒸汽塑形时，两个标记点之间的距离可能缩短，故微管停留在蒸汽中的时间不能超过15秒。
（4)微导管进入动脉瘤：微导管进入动脉瘤是手术的难点。根据载瘤动脉的走行及动脉瘤的开口，进行准确的微导管塑形。微导管及微导丝的操作要缓慢逐步进行，不可跳跃式推进。在进入颅内小血管后，要按进两步退一步方式进入，使微导管前进中聚集的能量缓慢释放，完全顺应血管的走行。在靠近动脉瘤开口附近，需要先将微导管在载瘤动脉内积聚的力量释放，微导丝进入动脉瘤体近1/3~1/2处，一边推进微导管，一边将微导丝缓慢回撤，利用导管预先的塑形，可较顺利地进入动脉瘤内。若动脉瘤与载瘤动脉关系不清，如大脑中动脉分叉处的动脉瘤，微导丝接近动脉瘤时不易进入腔内，可用“微弹簧圈导引技术”，因微弹簧圈比导丝更柔软，弯度大，易到位，对动脉瘤损伤小。
（5)第一个微弹簧圈选及成篮技术：第一个微弹簧圈选择至关重要，合适放置第一个弹簧，就相当于手术基本成功。第一个微弹簧圈的大小为动脉瘤体的长加宽再除以2.对宽颈动脉瘤或直径大于5mm的动脉瘤，第一个弹簧圈选择三维弹簧圈更合适。选择与动脉瘤直径相当或略小的弹簧圈，沿动脉瘤壁盘旋缠绕成“篮筐”状，以利于其他弹簧圈其中盘旋及存留，以后的弹簧应逐渐减
小，直至致密填塞。
（6)最佳工作角度的选择：在动脉瘤血管内
栓塞治疗的过程中，手术医生需要清楚判断动脉瘤与载瘤动脉的界限，否则肯定出现误栓载瘤动脉等并发症。在有三维造影功能的机器，行三维造影后便可方便地选择最佳工作角度。如果无三维造影功能，就要行多角度造影，清楚了解动脉瘤的大小及其从载瘤血管发出的角度，以便为治疗提供一个最佳的工作角度，挑选合适的弹簧圈型号与大小及微导管的精确塑形。
4.宽颈动脉瘤介入诊疗的两项特殊技术
（1)球囊辅助瘤颈重塑形技术结合电解可脱
弹簧圈技术：球囊辅助瘤颈重塑形技术结合电解可脱弹簧圈（baloon-assistedendosaccularcoiling)栓塞治疗颅内宽颈动脉瘤是由法国Moret教授年在第20届欧洲神经放射学大会上首先报道的。宽颈动脉瘤单纯的弹簧圈栓塞往往由于弹簧圈不能很好地在动脉瘤内稳固成篮，容易导致弹簧圈脱落至载瘤动脉远端造成脑梗死。具体方法：使用MTI公司生产Hyperglide封堵球囊置于瘤颈处，再将微导管置于动脉瘤内。充盈球囊封堵瘤颈，推入弹簧圈，使弹簧圈完全盘曲在动脉瘤腔内。释放球囊，如果弹簧圈在动脉瘤腔内不向载瘤动脉移位，则可放心解脱。依此重复放入第二枚弹簧圈，直到动脉瘤完全栓塞为止。
（2)血管内支架结合电解可脱弹簧圈技术：
血管内支架治疗颅内动脉瘤主要适应于以下三种情况：
①位于或接近颅底的宽颈动脉瘤；
②梭形动脉瘤，如椎－基底动脉梭形动脉瘤尤其适合于支架治疗；
③动脉瘤栓塞过程中，发生弹簧圈突入载瘤动脉或尾端留置在载瘤动脉。具体方法，手术中，测量瘤基宽度及载瘤动脉直径，首无将微导丝通过载瘤动脉进入到动脉瘤远端动腺修选择适当规格的支架，在微导丝导引下载瘤动脉远段，支架远近端各超出动脉烽4m.接压力泵加压至6~10atm扩张球囊将支乘控开固定。回抽球囊腔成负压并回撤球囊，释放支架，轻柔缓慢地将球囊回抽，注意支架是否移位。造影了解支架位置是否准确。以Excel-14或Prowler-10等微导管通过支架网孔超选进入动脉瘤内，根据动脉瘤大小选择弹簧圈，致密填塞动脉瘤。在填塞动脉瘤的过程中，仍有可能发生弹簧圈自支架网眼突至载瘤血管内，因此在填塞时要求不断调整透视的角度。而小型宽颈动脉瘤，血管内支架成形后填塞弹簧圈的过程中，最后1~2枚弹簧圈容易发生随微导管退出支架网眼，因此整个过程必须随时调整微导管，使弹簧圈完全填入支架以外的动脉瘤腔内。
5.载瘤动脉闭塞术对颅内巨大型动脉瘤、梭形动脉瘤、假性动脉瘤等情况，均无法行瘤内栓塞。因此闭塞载瘤动脉是一种快捷而有效的治疗方法。以球囊闭塞时行颈动脉闭塞试验为阴性才能闭塞载瘤动脉。闭塞术半年后，颅内动脉瘤可逐渐皱缩吸收，显著减少压迫效应。
（1)球囊闭塞试验：首先行全脑选择性血管
造影，在一侧颈动脉造影时压迫对侧颈动脉，以观察大脑动脉环的交叉循环情况以及有无解剖变异。球囊闭塞试验应在完全抗凝情况下进行。球囊闭塞试验应符合下列条件，否则不能闭塞一侧脑血管。
1)闭塞试验最少30分钟；
2)闭塞试验期间患者无主观不适反应，对侧
肢体肌力正常；
3)患侧颈动脉供血区毛细血管充盈良好；
4)双侧静脉期同时出现。如果患侧静脉充盈
时间较健侧延长1.5秒，则提示代偿不充分；
5)可经静脉注入尼莫地平（nimodipine)或硝
普钠，使血压降低20~30分钟，再观察边缘供血区的毛细血管充盈情况。
（2)球囊闭塞手术方法在行球囊闭塞试验
后，耐受良好，即可立即行载瘤动脉的永久性闭塞球囊送至需要血管需要闭塞的部位，对于眼动开口以下动脉瘤，可将球囊置于瘤颈近端。以造影剂充盈球囊完全闭塞载瘤动脉，观察3~5分钟，如果球囊没有移位，则可解脱释放球囊。向后缓慢牵位球囊导管，球囊导管每后退5mm的距离，停顿数秒钟，使球囊导管和球囊温和的分离。分开后即可将球囊释放。在颈内动脉部位，常需用同样的方法在第一个球囊的近端1~2cm处放置另一个保护球囊。
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