胎儿宫内缺氧是导致胎儿窘迫、新生儿窒息、围产儿死亡的主要原因之一。存活的窒息儿常因缺氧导致神经系统损害，智力迟缓、残废等不可逆的后遗症。产前预测胎儿缺氧，及时采取防治措施，对降低围产儿病死率具有重要意义。在本文中医院系统梳理了胎儿宫内缺氧的常用检查方法、检查指标，希望对大家的临床工作有所助益。
一、概述
1.定义
胎儿窘迫（胎儿缺氧）是指胎儿在宫内有缺氧征象危及胎儿健康和生命。主要包括母体、胎盘脐带、胎儿本身急性和慢性三方面原因。临床表现为胎心、胎动、羊水胎盘、生长发育等改变。
2.胎儿缺氧的病理生理改变
当出现胎儿缺氧时，可出现两方面的基础调节：①静脉导管的调节：脐静脉与下腔静脉导管交界处，有迷走神经支配的括约肌。出现胎儿缺氧时半扩张的括约肌完全开放，此时胎儿血流重新分配，大部分血液供给胎儿下腔静脉，肝脏血供减少。②胎儿血流动力学改变：胎儿缺氧代偿期时由于“大脑保护效应”，胎儿血流重新分配，脑、心、肾上腺血管扩张，体循环血管收缩。当病情进展至失代偿期，胎儿“大脑保护效应”消失，生命受到威胁。
而为保证重要脏器的供血，血液重新分配，如果缺氧长期存在，则造成器官的功能及结构的异常。肝脏因为供血减少（47%减至10%），可发生肝脏小、腹围小（头尾所受到影响较小）的情况。肾脏因为血液灌注减少而尿少，故而出现羊水量少。肠道因为缺血可导致肠系膜动脉痉挛，甚至出生后患坏死性小肠炎。虽然，在代偿期，心脏和脑血流充盈，但如果长期缺氧不能纠正，会引起胎儿脑水肿，且因血流重新分配，右心回心血流量增多，右心前后负荷增大，容易出现胎儿右心衰竭。
二、评估
1.超声评估胎儿慢性缺氧
慢性宫内缺氧导致的结果主要为胎儿发育受限。正常妊娠孕32周前，头围（HC）腹围（AC），之后HC生长减慢；36周后ACHC。此外，腹围的形状也非常重要，当胎儿发育受限时，腹围切面呈椭圆形（肝脏小，脂肪少；发育良好时呈正圆形）
2.多普勒检查的常用血管
（1）动脉：随着孕周增加PI下降，出现舒张末期血流的时间不一。
·脐动脉（12-14周）——敏感
在“脑保护效应”下，脐动脉最早而且最明显发生变化——舒张末期血流降低，PI升高，严重缺氧时舒张血流消失甚至反流。脐动脉易于检测且敏感（约50%），往往在NST出现改变前2周已有改变，但影响因素很多，准确性有待商榷。
临床中经常用到脐动脉S/D比值，其主要意义为脐动脉S/D比值可帮助区别对待FGR，但由于在急性缺氧的预测作用不明，多数学者认为如无慢性缺氧时，脐动脉S/D不能预测急性缺氧。
·大脑中动脉（11-12周）——特异性好
正常妊娠时，胎儿大脑中动脉血流的PI、RI、S/D随妊娠月份增加而逐渐下降。胎儿宫内缺氧时，由于“大脑保护效应”，大脑中动脉血流可不变或增加，血管扩张，RI/PI降低，降低程度可间接反映慢性缺氧的程度。但大脑中动脉敏感性不及脐动脉。有研究显示，在出现晚期减速的前2周，脑血管扩张到最大程度。如发生心衰，则血流反而下降。
有研究显示FGR时胎盘循环阻力增加而脑循环阻力降低，因此大脑中动脉（MCA）和脐动脉（UA）联合运用，有助于增加预测FGR的敏感性和特异性。只是在急性缺氧方面，仍不能代替传统的胎儿检测方法。
·子宫动脉（母亲）——预测子痫前期的价值
目前，关于子痫前期的发生机理，比较公认的说法为：正常妊娠时，会通过2次子宫动脉重铸，滋养细胞深入子宫螺旋动脉并侵蚀，使管壁肌肉消失，管腔扩大，失去收缩能力，阻力降低。若胚胎为浅着床，子宫螺旋小动脉血管肌层不消失，则阻力增加。因此，基于这样的机理，可以用子宫动脉监测，预测子痫前期。
·除上述检查指标外，还有肾动脉（35-40周）和降主动脉，但由于操作困难、敏感性低，现在很少使用。
（2）静脉：包括脐静脉、静脉导管（最常用）、下腔静脉（反映右心功能，计算α波返流波占正向血流的百分比）。
静脉系统的测量主要用于评估心功能。在胎儿心衰时，静脉回流障碍，反流（α波）比例增加，甚至出现非呼吸时的脐静脉搏动（正常胎儿呼吸时可出现脐静脉搏动）。此外，还可检测静脉导管血流，正常时为单向快速波形，表示右房-室间压力差。如出现反流、血流消失，意味着右心衰竭，胎儿预后不良。
3.综合生物物理评分（BPP）
年Manning提出评估5项指标NST、FM、FT、FR、AF，既可反应当时情况也可反应慢性状态（如羊水测定）。检测机理为胎儿活动的中枢发育有阶段性，缺氧时，越早发育的中枢越晚失去功能活动。8-10分为正常，6分为可疑，需次日重复检测，6分者，有慢性或急性缺氧、围产病率及死亡率增加。检查时间为晚孕期进行（28周以后神经发育相对成熟，有反应性）。由于bpp需要超声技术、检测时间长（至少30分钟），目前应用较少，但其在检测胎儿宫内状态方面仍有其临床意义，主要为敏感、假阴性率低（bpps正常的胎儿1周内胎死宫内的发生率0.07%）。
4.胎儿血氧饱和度及血气分析
胎儿血氧饱和度及血气分析为产时监护手段，当胎心监测及超声检查提示胎儿可能异常时，产时胎儿的胎儿血氧饱和度及血气分析很重要，可以帮助我们进一步诊治新生儿。
5.胎心监护的内容分析
年英国皇家妇产科学院将CTG指南进行了修订，提出按FHR基线、变异、减速及加速4个特征将CTG划分为正常、可疑及病理性。
（1）基线10min内除外胎心周期性或一过性变化及显著变异的平均FHR水平（除外加速、减速及变异减速）至少观察2min。FHR基线-次/min为正常、次/分为胎心过速、次/min为胎心过缓。
胎心基线变异指每分钟内胎心率基线波动2个或2个周期以上，搏动的振幅与频率不规则，分为变异缺失（振幅无改变）、微小变异（振幅有变异，但5次25次/分）。
胎心过缓或胎心过速都提示胎儿出现异常。胎心过缓的临床常见原因有β-受体阻断剂、低温、甲减、胎心传导阻滞、病*感染等。胎心过速的临床常见原因有母体发热、感染、母亲甲亢、β-受体兴奋剂、胎儿贫血或胎儿缺氧等。
基线变异是胎心监护的“灵*”，需重点