论坛导读：Menkes病(Menkes’disease，MD)，又称卷发综合征，于年由Menkes等首先报道。是一种罕见的先天性铜代谢异常疾病，其遗传方式为X连锁隐性遗传。典型Menkes病患儿出生时可正常，多在2-4个月开始出现进行性、系统性疾病，尤以中枢神经系统和结缔组织损害为主，患者多于3岁前死亡。国外报道Menkes病的发病率约为1/-1/20活产婴儿，日本学者在年到年对Menkes病的发病率研究显示其发病率为1/活产婴儿，男婴的发病率为4.9/。根据临床症状轻重不同本病可分为三型：(1)经典型Menkes病；(2)轻型Menkes病；(3)极轻型Menkes病，又称枕角综合征(occipitalhornsyndrome)。其中经典型于婴儿期发病，3岁以内即死亡，少部分可生存至20岁以上。病例资料例1男，10个月，主因“间断抽搐7个月”就诊。患儿为第1胎第1产，胎龄为33周，经剖腹产娩出。患儿出生时体重g，生后50天出现左侧腹股沟直疝，3个月开始出现抽搐，表现为突然点头，弯腰，双上肢屈曲呈抱球状，持续数秒钟，每天发作数次。患儿父母体健。体检：体温正常，皮肤白皙，弹性差，四肢少动，头发*短、稀疏、卷曲、发质脆，轻度漏斗胸，四肢肌张力正常，腱反射可引出，病理征、脑膜刺激征阴性。就诊时仍不会抬头、翻身、坐起等，追人追物差，逗笑少。铜蓝蛋白＜0.08g/L（正常为0.21～0.53g/L）；头发光镜检查可见念珠及扭曲样改变；脑电图示较多高-极高波幅尖慢综合波及尖波呈散在或混杂在d活动中呈阵发性出现，听觉诱发电位示左耳听阈30dBnHL，右耳40dBnHL。患儿8个月时行头颅MRI示双侧大脑半球白质多发斑片状，片状常T1长T2信号改变（图1、2），FLAIR像呈高信号（图3），脑矢状位示胼胝体较薄，双侧额颞顶部蛛网膜下腔间隙略宽，最深处约9mm，脑沟、裂、池增宽，双侧脑室扩大，9个月时头颅MRI示颅内情况较前相仿，同时加行MRA。MRA示：颅内血管走行迂曲，可见多发小分支血管（图4）。患儿32个月头颅MRI示双侧硬膜下血肿（图5、6），右侧为著，邻近脑实质受压变形，右侧大脑半球脑容量减小，中线结构左移，同时伴有外部性脑积水，双侧大脑半球白质多发斑片状，片状长T1长T2信号改变，胼胝体较薄，MRA示颅内血管迂曲增多程度较前加重，部分管腔粗细不均（图7）多体素波谱（MRS）示ROI置于右侧丘脑时于1.4ppm可见高大的Lip峰（图8），NAA-Cr峰无明显降低，ROI置于右侧基底节左侧丘脑时Cho峰升高，Cho/Cr值分别约0.93和0.79（图9、10）。图1～10例1图1～4：患儿9个月MRI及MRA检查，双侧大脑半球白质见多发斑片状长T1（图2）长T2（图1）信号改变，FLAIR像呈高信号（图3），同时双侧额颞顶部蛛网膜下腔略增宽（箭示），最宽处约9mm；MRA（图4）示颅内动脉（颅内颈动脉系统及椎-基底动脉系统）走行迂曲，可见多发小分支血管；图5～10：患儿32个月头颅MRIMRA及MRS检查；图5、6：双侧硬膜下见混杂信号影（箭示），以等T1长T2信号为主，夹杂短T1稍短T2信号，右侧为著，邻近脑实质受压变形，右侧大脑半球脑容量减小，中线结构左移；图7：MRA示颅内血管走行迂曲增多，部分管腔粗细不均，程度较前（图4）加重；图8～10：1H-MRS示ROI置于右侧丘脑时于3.4ppm见高大的Lip峰（图8箭示），NAACr峰无明显降低；右侧基底节（图9）及左侧丘脑（图10）Cho峰升高，Cho/Cr值分别为0.93和0.79例2男，7个月，主因“双眼睑频繁眨动5个月，四肢抽搐2个月”就诊。患儿为第2胎第2产，足月，顺产，生后发育落后，就诊时不追声追物，不能竖头，不会笑，生后2个月开始出现抽搐，表现为四肢僵硬，角弓反张，头向一侧抽动，发作持续时间为1～5min不等，每日发作10余次。体检：体温正常，双眼眨动，患儿安静少动，皮肤白，发*短稀疏卷曲，轻度漏斗胸，四肢肌张力低，腱反射可引出，病理征、脑膜刺激征阴性。铜蓝蛋白＜0.08g/L；头发光镜检查可见念珠及扭曲样改变；脑电图示过度不连续波形，发作间期额中央及颞区散发多量尖波，发作持续状态伴右侧顶区为著的不规则尖波及慢波发放；听觉诱发电位示左耳听阈80dBnHL，右耳60dBnHL患儿头颅MRI示双侧硬膜下血肿（图11、12），小脑及双侧大脑半球萎缩，双侧大脑半球白质脱髓鞘改变；MRS示ROI置于双侧放射冠前部（图13、14），均可见Cho峰升高，诸比值分别为：NAA/Cr：2.09、1.96；Cho/Cr：1.51、1.00；Cho/NAA：0.72、0.51。MRA示血管走行扭曲，分支增多，管腔粗细不均。图11～14例2图11、12：患儿双侧硬膜下血肿（箭示），双侧大脑半球萎缩，双侧大脑半球白质见斑片状长T1长T2信号改变；MRS示双侧放射冠前部均可见Cho峰升高，诸比值分别为：NAA/Cr：2..96（图13）；Cho/Cr：1..00；Cho/NAA：0..51（图14）例3男，2个月，为例1、例2之表弟，主诉“精神反应差6h，间断抽搐1小时”就诊。患儿为第1胎第1产，否认窒息抢救史。患儿无明显诱因出现精神反应差，嗜睡，不哭闹，不吃，其后出现呼吸较困难，口周发绀、流涎，双手握拳，四肢抽动。体检：体温正常，不追光追物，面色苍白，中度贫血貌，头发稀疏、干枯、稍卷曲，四肢末梢稍凉，四肢张力正常，腱反射可引出，病理征、脑膜刺激征阴性。铜蓝蛋白＜0.08g/L；头发光镜检查可见念珠及扭曲样改变；脑电图示睡眠期弥漫性活动为主，有时呈中高波幅短-中程广泛阵发，清醒期脑电图亦以弥漫性活动为主听觉诱发电位示异常听觉诱发电位。头颅MRI示患儿大脑半球长T1长T2异常信号灶及外部性脑积水。同时，3例基因检测均示ATP7A基因存在第2～12外显子大片段缺失，患儿外祖母、母亲、姨母的第2～12外显子缺失，为表型正常的携带者。讨论MD又称卷发综合征，是罕见的先天性铜代谢异常疾病年至年日本学者对MD的发病率研究显示其在日本的发病率为1/活产婴儿，在欧洲为1/活产婴。MD由Menkes等最早在年报道，年Dankes等发现该病具明显的铜代谢异常特点，年被确定为X连锁隐性遗传病，男性发病，女性为携带者，1/3病例被确定为基因突变。该病主要是因为ATP7A基因的缺失引起，ATP7A基因异常影响ATP7A活性的程度不同，决定临床症状可轻重不同根据临床症状轻重不同本病可分为三型：经典型Menkes病；轻型Menkes病；极轻型Menkes病，又称枕角综合征（occipitalhornsyndrome）。其中经典型于婴儿期发病，3岁以内即死亡，少部分可生存至20岁以上。MD患儿的头颅MRI表现有一定特征性：当MD表现为重型时，出生后立即行头部MRI检查即可出现典型征象，同时定期追踪观察可明确病情发展进程。MD头颅MRI表现为进行性脑萎缩，梗死，硬膜下积液或血肿，髓鞘形成延迟和脑白质脱髓鞘，主要是因为脑中含铜酶-线粒体细胞色素C氧化酶活性缺乏，导致能量及神经元代谢异常；多巴胺--氧化酶的缺陷使单胺类神经介质代谢障碍，引起神经系统症状，故患者表现为精神发育异常，生命里程碑倒退。患儿以严重的进行性智能发育落后癫痫发作为最常见主要表现，本组3例患儿均有该表现，Ba-hi-Buisson等通过了对12名患儿的电生理活动研究表明，患者的癫痫发作可以分为3个阶段：早期多为局灶阵挛性发作，中期为婴儿痉挛发作，晚期为2岁以后的肌阵挛及多灶性癫痫发作，本组中1例患儿为早期，2例为中期。同时MRA示颅内及颈部血管扭曲和延长，据文献报道，脑、肝及结缔组织细胞中赖氨酰氧化酶活性减低显著降低众多器官和结缔组织的强度，因此MD患儿的血管扭曲，动脉弹性降低，另外膀胱憩室、胃息肉等临床表现亦被认为与此种酶的缺乏有关。3例患儿均有颅内血管扭曲、延长，2例轻度漏斗胸，1例患儿伴有腹股沟疝，1例患儿肌张力减低。本组3例患儿头颅MRI及MRA表现均与文献报道相符，其中例1追踪观察病程渐进性加重，主要表现为进行性脑萎缩、脑白质脱髓鞘改变、硬膜下血肿，同时该患儿右侧丘脑区MRS于1.4ppm见高大的Lip峰，可能是由于线粒体含铜酶-细胞色素C氧化酶引起的神经元代谢异常，同时铜-锌超氧化物歧化酶缺乏，引起氧化功能受损，导致超氧化物积聚及神经元损害；同时，患儿右侧基底节左侧丘脑及例2患儿双侧放射冠前部Cho峰升高，提示病灶部位胶质增生，神经元脱髓鞘，神经元受损Munakata等报道细胞色素C氧化酶减少，MD患者细胞内的呼吸氧化功能受损，1H-MRS中的Lac峰可明显升高，故可用Lac峰的升高与降低来评价MD患者组胺铜注射治疗效果DWI有助于早期诊断及鉴别病灶为血管源性水肿或细胞*性水肿，ADC值明显升高，代表病灶为血管源性水肿，可引起癫痫持续状态及可逆的能量破坏；ADC值降低，则代表病灶为细胞*性水肿，提示能量不可逆的破坏目前。国内对MD的诊断主要依赖其典型的临床表现实验室检查及影像学检查，本组3例患儿具有典型的临床表现，同时检验结果中铜蓝蛋白水平降低，头颅MRI表现符合经典型MD，最终结合患儿的基因检测确诊为MD本病的治疗主要是皮下注射组胺铜制剂，研究表明，在Menkes病起病前或起病初期，肠外给予组胺铜能最大限度地减轻神经系统病变或疾病发生，ATP7A功能未完全丧失者对治疗反应好，但如果延迟治疗，则不能逆转已有的神经系统损害。Lem等对Menkes病模型的大鼠脑室内注射组胺铜的研究结果表明，突变所致的严重临床表型Menkes病大鼠的中枢神经系统中铜浓度正常，提示脑室内注射组胺铜可能成为一种治疗Menkes病的新途径。由于本病系X-连锁隐性遗传，因此，有本病家族史者应当做产前检查，目前国外已开展产前诊断，可在孕8周或16～20周时，分析绒毛或羊水细胞的ATP7A基因有无缺失、插入、点突变等异常进行筛查。MD的诊断和治疗对于影像及临床医师均具有挑战性，其典型头颅MRI表现有进行性脑萎缩，梗死，硬膜下积液或血肿，髓鞘形成延迟和脑白质脱髓鞘，同时MRA示颅内及颈部血管扭曲和延长，上述MRI征象可提示MD。MD的临床表现多样性已得到公认，而疾病的严重程度与癫痫的发作类型和演变有关，MD诊断需结合患者的临床症状、影像学表现及实验室检查，确诊依赖基因检测，MD的早期诊断及治疗对于改善患者脑电活动，减少癫痫发作很有帮助。
来源：张婧,等.Menkes病一家系三例头颅MRI表现及文献复习.临床放射学杂志，年33卷4期-页.
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇