厦门市第十六期职工医疗互助
保障病种一、重大疾病范畴（31种）本办法保障范围内所指的重大疾病，必须符合以下定义：
1、各种原发性恶性肿瘤(原发性癌症)
指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)的恶性肿瘤范畴。下列疾病不在保障范围内：(1)原位癌；(2)相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病；(3)相当于Ann Arbor分期方案I期程度的何杰金氏病；(4)皮肤癌(不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌)；(5)TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌；(6)感染艾滋病病*或患艾滋病期间所患恶性肿瘤。
2、急性心肌梗塞
指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死。须满足下列至少三项条件：
(1)典型临床表现，例如急性胸痛等；
(2)新近的心电图改变提示急性心肌梗塞；
(3)心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高，或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化；
(4)发病90天后，经检查证实左心室功能降低，如左心室射血分数低于50%。
3、脑中风后遗症
指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞，并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，指疾病确诊天后，仍遗留下列一种或一种以上障碍：(1)一肢或一肢以上肢体机能完全丧失；(2)语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失；(3)自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。
4、重大器官移植术或造血干细胞移植术
重大器官移植术，指因相应器官功能衰竭，已经实施了肾脏、肝脏、心脏或肺脏的异体移植手术。造血干细胞移植术，指因造血功能损害或造血系统恶性肿瘤，已经实施了造血干细胞(包括骨髓造血干细胞、外周血造血干细胞和脐血造血干细胞)的异体移植手术。
5、冠状动脉搭桥术(或称冠状动脉旁路移植术)
指为治疗严重的冠心病，实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光射频技术及其它非开胸的介入手术、腔镜手术不在保障范围。
6、终末期肾病(或称慢性肾功能衰竭尿*症期)
指双肾功能慢性不可逆性衰竭，达到尿*症期，经诊断后已经进行了至少90天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术。
7、多个肢体缺失
指因疾病或意外伤害导致两个或两个以上肢体自腕关节或踝关节近端(靠近躯干端)以上完全性断离。
8、急性或亚急性重症肝炎
指因肝炎病*感染引起肝脏组织弥漫性坏死，导致急性肝功能衰竭，且经血清学或病*学检查证实，并须满足下列全部条件：(1)重度*疸或*疸迅速加重；(2)肝性脑病；(3)B超或其它影像学检查显示肝脏体积急速萎缩；(4)肝功能指标进行性恶化。
9、良性脑肿瘤
指脑的良性肿瘤，已经引起颅内压增高，临床表现为视神经乳头水肿、精神症状、癫痫及运动感觉障碍等，并危及生命。须由头颅断层扫描(CT)、核磁共振检查(MRI)或正电子发射断层扫描(PET)等影像学检查证实，并须满足下列至少一项条件：(1)实际实施了开颅进行的脑肿瘤完全切除或部分切除的手术；(2)实际实施了对脑肿瘤进行的放射治疗。脑垂体瘤、脑囊肿、脑血管性疾病不在保障范围内。
10、慢性肝功能衰竭失代偿期
指因慢性肝脏疾病导致肝功能衰竭。须满足下列全部条件：(1)持续性*疸；(2)腹水；(3)肝性脑病；(4)充血性脾肿大伴脾功能亢进或食管胃底静脉曲张。因酗酒或药物滥用导致的肝功能衰竭不在保障范围内。
11、脑炎后遗症或脑膜炎后遗症
指因患脑炎或脑膜炎导致的神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，指疾病确诊天后，仍遗留下列一种或一种以上障碍：(1)一肢或一肢以上肢体机能完全丧失；(2)语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失；(3)自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。
12、植物状态
指由于疾病或意外导致脑部严重损失所造成的一种特殊类型的意识障碍，是一种觉醒而无意识的状态,患者对自身及周围环境完全缺乏意识，但其下丘脑及脑干功能基本保存。判断标准可根据我国最新的PVS诊断标准。因故意行为，酗酒及药物滥用导致的植物状态不在此保障范围。
13、双耳失聪
指因疾病或意外伤害导致双耳听力永久不可逆性丧失，在赫兹、赫兹和赫兹语音频率下，平均听阈大于90分贝，且经纯音听力测试、声导抗检测或听觉诱发电位检测等证实。
14、双目失明
指因疾病或意外伤害导致双眼视力永久不可逆性丧失，双眼中较好眼须满足下列至少一项条件：(1)眼球缺失或摘除；(2)矫正视力低于0.02(采用国际标准视力表，如果使用其它视力表应进行换算)；(3)视野半径小于5度。
15、瘫痪
指因疾病或意外伤害导致两肢或两肢以上肢体机能永久完全丧失。肢体机能永久完全丧失，指疾病确诊天后或意外伤害发生天后，每肢三大关节中的两大关节仍然完全僵硬，或不能随意识活动。
16、心脏瓣膜手术
指为治疗心脏瓣膜疾病，实际实施了开胸进行的心脏瓣膜置换或修复的手术。
17、严重阿尔茨海默病
指因大脑进行性、不可逆性改变导致智能严重衰退或丧失，临床表现为明显的认知能力障碍、行为异常和社交能力减退，其日常生活必须持续受到他人监护。须由头颅断层扫描(CT)、核磁共振检查(MRI)或正电子发射断层扫描(PET)等影像学检查证实，且自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。神经官能症和精神疾病不在保障范围内。
18、严重脑损伤
指因头部遭受机械性外力，引起脑重要部位损伤，导致神经系统永久性的功能障碍。须由头颅断层扫描(CT)、核磁共振检查(MRI)或正电子发射断层扫描(PET)等影像学检查证实。神经系统永久性的功能障碍，指脑损伤天后，仍遗留下列一种或一种以上障碍：(1)一肢或一肢以上肢体机能完全丧失；(2)语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失；(3)自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。
19、严重帕金森病
是一种中枢神经系统的退行性疾病，临床表现为震颤麻痹、共济失调等。须满足下列全部条件：(1)药物治疗无法控制病情；(2)自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。继发性帕金森综合征不在保障范围内。
20、严重Ⅲ度烧伤
指烧伤程度为Ⅲ度，且Ⅲ度烧伤的面积达到全身体表面积的20％或20％以上。体表面积根据《中国新九分法》计算。
21、严重原发性肺动脉高压
指不明原因的肺动脉压力持续性增高，进行性发展而导致的慢性疾病，已经造成永久不可逆性的体力活动能力受限，达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级IV级，且静息状态下肺动脉平均压超过30mmHg。
22、严重运动神经元病
是一组中枢神经系统运动神经元的进行性变性疾病，包括进行性脊肌萎缩症、进行性延髓麻痹症、原发性侧索硬化症、肌萎缩性侧索硬化症。须满足自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上的条件。
23、语言能力丧失
指因疾病或意外伤害导致完全丧失语言能力，经过积极治疗至少12个月(声带完全切除不受此时间限制)，仍无法通过现有医疗手段恢复。精神心理因素所致的语言能力丧失不在保障范围内。
24、重型再生障碍性贫血
指因骨髓造血功能慢性持续性衰竭导致的贫血、中性粒细胞减少及血小板减少。须满足下列全部条件：(1)骨髓穿刺检查或骨髓活检结果支持诊断；(2)外周血象须具备以下三项条件：①中性粒细胞绝对值=0.5×09/L；②网织红细胞＜1%；③血小板绝对值=20×09/L。
25、主动脉手术
指为治疗主动脉疾病，实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术。主动脉指胸主动脉和腹主动脉，不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管。动脉内血管成形术不在保障范围内。
26、严重的多发性硬化
指因中枢神经系统脱髓鞘而导致的不可逆的身体部位的功能障碍，需由神经科专科医生提供明确诊断，并有CT或核磁共振检查结果诊断报告。不可逆的身体部位功能障碍指诊断为功能障碍后需已经持续天以上。由神经科专科医生提供的明确诊断必须同时包含下列内容：(1)明确出现因视神经、脑干和脊髓损伤而导致的临床表现；(2)神经系统散在的多部位病变；(3)有明确的上述症状及神经损伤反复恶化、减轻的病史纪录。
27、严重的1型糖尿病
严重的1型糖尿病为由于胰岛素分泌绝对不足引起的慢性血糖升高，且已经持续性地依赖外源性胰岛素维持天以上。须经血胰岛素测定、血C肽测定或尿C肽测定，结果异常，并由内分泌科专科医生明确诊断。并需满足下述至少1个条件：(1)已出现增殖性视网膜病变；(2)须植入心脏起搏器治疗心脏病；(3)因坏疽需切除至少一个脚趾。
28、侵蚀性葡萄胎(或称恶性葡萄胎)
该类疾病是指异常增生的绒毛组织浸润性生长浸入子宫肌层或转移至其他器官或组织的葡萄胎，并已经进行化疗或手术治疗的。该类疾病保障仅限于女性。
29、系统性红斑狼疮并发重度的肾功能损害
该类疾病是指一种自身免疫性结缔组织病，于体内有大量致病性自身抗体和免疫复合物，造成组织损伤。系统性红斑狼疮的诊断必须经专科医生明确诊断，并须同时满足下列条件：(1)临床表现至少具备下列条件中的4个：①蝶形红斑或盘形红斑；②光敏感；③口鼻腔黏膜溃疡；④非畸形性关节炎或多关节痛；⑤胸膜炎或心包炎；⑥神经系统损伤(癫痫或精神症状)；⑦血象异常(白细胞小于/靗或血小板小于00/靗或溶血性贫血)。(2)检测结果至少具备下列条件中的2个：①抗dsDNA抗体阳性；②抗Sm抗体阳性；③抗核抗体阳性；④皮肤狼疮带试验(非病损部位)或肾活检阳性；⑤C3低于正常值。(3)狼疮肾炎致使肾功能减弱，内生肌酐清除率低于每分钟30ml。
30、严重的原发性心肌病
指不明原因引起的一类心肌病变，包括原发性扩张型心肌病、原发性肥厚型心肌病及原发性限制型心肌病三种，病变必须已造成事实上心室功能障碍而出现明显的心功能衰竭(指按照美国纽约心脏协会心功能分类标准心功能达四级*)，且有相关住院医疗记录显示四级心功能衰竭状态持续至少天。继发于全身性疾病或其它器官系统疾病造成的心肌病变不在保障范围内。
31、白血病指造血组织中的白细胞及幼稚细胞呈肿瘤增殖，白细胞的量和质发生变化，系造血系统的恶性肿瘤。
二、新生儿特定先天性疾病范畴（12种）
本办法保障范围内所指的新生儿特定先天性疾病，系指新生儿一出生时就具有的、符合以下定义所述条件的疾病或疾病状态，其名称和定义如下：
1、唐氏综合症：又称21三体综合征、先天愚型，其细胞遗传学特征是第21号常染色体呈三体征。临床主要特征为智能障碍、特殊面容和体格发育落后，并可伴有多发畸形，确诊需作染色体检查。
2、联体儿：指因单卵双胎在妊娠早期发育过程中未能分离或分离不完全，导致身体中某一部位相互连接在一起，有头部、胸部、脐部等联结方式。
3、法洛氏四联症：指由室间隔缺损，肺动脉狭窄，主动脉骑跨及右心室肥厚四种畸形组成。
4、完全性大动脉转位：指肺动脉和主动脉血管相互移位，大动脉与心室之间的连结关系颠倒，即主动脉出自右心室，肺动脉出自左心室。
5、显性颅裂：指在胚胎发育过程中因前神经管闭合障碍，导致颅骨缺损，软组织膨出，根据膨出的软组织可分为脑膜膨出、脑膜脑膨出。
6、显性脊柱裂：又称囊性脊柱裂、开放性脊柱裂，指在胚胎发育过程中因后神经管闭合障碍，导致椎管闭合不全，软组织从椎管内膨出，根据膨出的软组织可分为脊膜膨出、脊膜脊髓膨出。
7、先天性脑积水：指因各种先天因素引起脑脊液在脑室系统内大量蓄积，导致颅内压升高、脑室扩张，不伴有原发性脑萎缩，伴有或不伴有头围增大。
8、先天性室间隔缺损：指分隔左心室和右心室的心室间隔发育不全，心室间隔上存在孔道，导致左心室和右心室间存在血液分流。
9、肺动脉瓣狭窄：指右心室与肺动脉交接处的肺动脉瓣狭窄，导致血液自右心室流出障碍。
10、主动脉瓣狭窄：指左心室与主动脉交接处的主动脉瓣膜狭窄，导致血液自左心室流出障碍。
11、三尖瓣闭锁：指因分隔右心房和右心室的瓣膜发育异常，缺乏三尖瓣组织，瓣孔缺如，导致血液自右心房流至右心室阻滞。
12、主动脉弓缩窄：指主动脉血管在主动脉弓处发生的先天性狭窄畸形。
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