患者女性，58岁，汉族。
主诉：神经胶质瘤术后18年，左侧鼻腔流液10天
现病史：患者于18年前出现无明显诱因出现左侧鼻腔流液，呈无色清亮液体，坐位及低头时明显，严重时流液如柱，随于我院耳鼻喉科就诊，诊断为脑脊液鼻漏，并且行头颅CT提示左侧颞叶神经胶质瘤，后转至我科行显微镜下经鼻碟神经胶质瘤切除术+脑脊液漏修补术，术后病理回报WHOI级，并行放化疗，每年前往我院门诊复诊，未见肿瘤及脑脊液漏复发。于10天前患者无明显诱因再次出现左侧鼻腔流液，症状同18年前，医院就诊，流出液化验提示脑脊液性质（含有糖），今患者为求进一步治疗就诊于我院，门诊以“脑脊液鼻漏”收入我科。
既往史：患者诊断为症状性癫痫1年，目前服用奥卡西平片一天两次，一次两片；3年前行“十二指肠球部结节切除术”。6年前曾行“腹腔镜下胆囊切除术”。
专科查体：患者神志清，鼻腔未见明显渗液，其余无特殊。
辅助检查：
术前头颅CT
CT+三维重建：中颅窝底，蝶窦左侧可见骨质缺损，红色箭头为漏口位置。
术前头颅MRI平扫+增强+俯卧位T2像
头颅MRI平扫+俯卧位T2像：胶质瘤术后改变，脑脊液鼻漏。红色箭头为脑脊液；*色为漏口；白色箭头为气颅。
诊疗及经过：
诊断：脑脊液鼻漏；脑膜脑膨出；左侧颞叶神经胶质瘤术后（WHOI级）；症状性癫痫。
手术方式：全麻下行经颅内镜经鼻蝶脑脊液鼻漏修补术
手术录像：
术中情况：患者呈仰卧位，气管插管全身麻醉，选择30°广角内镜（德国KarlStorz公司）经患侧鼻腔插入，可见鼻腔结构为术后改变鼻中隔缺损，常规扩张下鼻道、中鼻道，辨认筛窦隐窝以及蝶窦开口，切除残余鼻中隔粘膜，发现左侧蝶窦开口粘连，松解粘连后清凉液体流出，见蝶窦前壁骨质缺损，高速磨钻扩大磨开蝶窦骨质，同时结合术前影像学资料准确定位漏口，可见蝶窦左侧，蝶骨小翼骨质缺损及碰触的脑组织，经彻底清理漏口周围组织后，依次显露漏口周围骨质和硬脑膜缺损边缘，使清创后的漏口硬脑膜缘四周均显露于视野下。取大腿外侧脂肪、阔筋膜及肌肉。采用“三明治”修补方式，即将人工硬脑膜-脂肪-阔筋膜-人工硬膜嵌入缺损处，用肌肉支撑鞍底，以碘仿纱条固定，术后14ｄ拔出碘仿纱条。
围手术期管理与随访：术后即留置腰大池引流，同时予以拉氧头孢钠2ｇ（2次／d）静脉滴注预防感染，监测患者体温变化和血常规；术后7天拔除腰大池引流，期间避免擤鼻、咳嗽和用力屏气；保持大便通畅，必要时可应用缓泻剂。
讨论
脑脊液鼻漏为神经外科常见疾病，是由于颅底骨质、硬脑膜和蛛网膜破裂缺损使颅腔与鼻旁窦或鼻腔沟通，蛛网膜下隙脑脊液自破裂口经鼻腔流出所致，表现为鼻腔流出无色清亮液体，可伴头痛或间断性发热等症状。根据病因可分为创伤性和非创伤性脑脊液鼻漏［1-2］，创伤性脑脊液鼻漏包括外伤性和医原性，非创伤性则可由肿瘤、脑积水等引起或为自发性脑脊液鼻漏。其中，约70％的创伤性脑脊液鼻漏可通过保守治疗痊愈［2］；而保守治疗无效的患者，则应尽早以手术修补漏口，防止颅内感染、颅内积气等致死性并发症的发生。
常用修补方式有开颅手术和经鼻内镜手术。自年Wigand［3］首次报告经鼻内镜手术修补脑脊液鼻漏以来，内镜以其视野清晰、手术路径短可直达颅底、避免牵拉脑组织，以及手术时间短、并发症少等其他方式无可替代的优势，使手术成功率明显提高，成为治疗脑脊液鼻漏的首选治疗方法。
对于术中修补材料的选择，有学者认为，无论何种材料，修补成功的关键在于充分剥离缺损部位黏膜，使修补材料能与缺损部位较好地贴附[4]。一般而言，不同修补材料对患者预后的影响并无显著差异[5]。1.鼻中隔黏膜瓣：带蒂鼻中隔黏膜瓣有较强的愈合能力，同时可为伤口愈合提供血运，从而降低术后颅内感染和脑脊液鼻漏发生率。2.自体脂肪组织：为修补鞍区漏口的首选材料，因其水密性佳，且在人体分布广泛，易于获取，修补后尚能够较好地分隔颅腔与鼻旁窦，可有效预防颅内感染[6]。3.筋膜：是脑脊液鼻漏修补术的常用材料，韧性良好、纤维增生能力较强并可与硬脑膜紧密贴合，修补成功率较高；我们的经验是，对于位于鞍底的漏口，首选“三明治”修补方式，即将人工硬脑膜-脂肪-阔筋膜-人工硬脑膜修补，因鼻中隔粘膜缺损，用肌肉支撑，重建鞍底。
研究显示，蝶骨侧方漏口、体重指数BMI升高、自发性脑脊液鼻漏和多发性颅底缺损均为修补失败的重要危险因素［7］。另外颅内高压、脑积水也是影响脑脊液鼻漏患者预后的危险因素，因此围手术期应密切