9月26日（周六）晚上21:00-22:00，第八期颅内肿瘤解答疑问，天坛医院放疗科李博教授，为大家解答疑问。
非常感谢！李博主任在百忙之中为广大病友排忧解难，使广大病友少走弯路。
由于大家提供资料不足，本次以文字的形式写出来只供大家参考，关键问题-还是带着你的近期片子和所有的病历资料，医院专家那会诊。
问题1
男，纯生殖细胞瘤，放疗就结束了，他右侧肢体有影响，我想问一下李主任:放疗结束后可以做康复吗？还是等后面化疗完在结疗后做康复比较好？
解答:这个应该是基底节的患者，基底节应对肢体的障碍，既然结疗后，还会有一些孩子的肢体功能没有完全恢复的情况下，肢体的锻炼对功能的恢复有所帮助，但完全恢复正常是比较困难的，你在治疗期间采取其他的措施不要影响其他治疗。
先把病治好才能考虑其他后期的情况，如果影响当前的治疗，还是建议先暂时停下来康复，等治疗完之后再加入其他的治疗。
问题2
纯生殖细胞瘤，血小板低，三化后突然流了点鼻血，跟生殖细胞瘤有关系吗？
解答:鼻子出血应该跟生殖细胞瘤没有关系，有时血小板低也会出现鼻子流血。如果血小板不是特别的低，有时跟天气干燥也有关系。如果不太干燥，也不是很平凡，偶尔流鼻血，可以沫点香油，或沫点盐酸金梅素眼膏，喝些下火的金银花颗粒。
问题3
化疗前感冒流鼻涕，对上药有影响吗？放疗期间，孩子有点流鼻涕像感冒能吃感冒药吗？
解答；如果用药之间可以化疗医生说一下。如果在放疗期间感冒你可以跟放疗医生说一下。医院放疗就跟冯医生和陈医生说。
问题4
手术之后右边脸麻木或者术后偏盲，请问李主任:在化疗或放疗期间可以用针灸治疗吗？
解答；跟第一个问题相似，偏盲如果是手术后偏盲的，你可以跟你的手术医生沟通一下，是否跟肿瘤有关还是跟手术操作有关，在针灸之前尽量不影响化疗和放疗的治疗，要以放化疗为主，如果真想针灸就听肿瘤专家的建议。
问题5
11岁男孩松果体区，纯生殖细胞瘤，二化后，该放疗了，请问李主任，我是选的全脑加局部还是选择全脑全脊髓的好？现在我好纠结，也好担心。
解答:这个问题不是一个孩子的问题，是所有生殖细胞瘤孩子面临的问题，
要确定选择全脑+局部还是选全脑全脊髓？主要根据患者最初诊断看是否有脑播散和脊髓的传移的表现来确定的。如有脑室有多发的病灶可以做全脑全脊髓，其实全脑+局部和全脑全脊髓的复发率是差不多的，全脑+局部相对孩子的身长发育影响小一些，全脑全脊髓对孩子的身长发育影响要大一些。如果在放疗前发现脑室的扩散和脊髓的转移，亳不疑问的选择全脑全脊髓放疗。
所以病友在治疗中要选择对孩子影响比较少的治疗方式，因此不管选择离开
哪一种，都有复发的，所以治疗期间治疗的病友想治疗更好一点可以做全脑全脊髓。有的病友想孩子以后的生活质量好一点就选择全脑全脊髓，相对而言病友在治疗中就要选择对孩子影响小一点的治疗。其实选择全脑+局部和选全脑全脊髓都有复发的可能。
问题6
男21岁纯生殖细胞瘤，放疗刚结束，全脑局部22次，当天晚上发烧37.9，贴退热贴，现在37.6，请问李主任:这和放疗有关吗？需要用药吗？
解答:有的肿瘤的位置就引起发热，还有种情况在放化疗期间发烧首先排除有没有感染，看血项怎么样？还有鞍区的孩子跟内分泌有一定的关系，所以这个原因很多，不能考虑只是放化疗的原因，发烧的原因是很多的，如果是感染引起的就按感染的治疗来处理。
问题7
8岁，鞍区，请问一下李主任:颅内疾病患儿，被诊断生殖细胞瘤可能性大的患者可以服用蜂胶或者蜂王浆吗？
解答；关于饮食上，特别是生殖细胞瘤没有对饮食上特殊的禁忌，不能说不能说哪个可以吃哪个？只要有大家正常的饮食就可以了，不能说哪个高营养的食物都被肿瘤吸收了，但对医生来说还是吃一些清淡的饮食为主，因为治疗期间有肠道反应，清淡饮食更利用治疗期间平稳的渡过对治疗的副作用。治疗之后正常饮食就可以了。
问题8
六次化疗结疗后，身体内长时间积存的药物*素，正常多长时间能从身体内完全代谢出来？
解答；所有化疗药物它的*素是很短的，有些化疗药物还有些放射治疗，对一些生殖的影响有可能是长期的，有些患者发现第一次得了肿瘤之后，又发生了二次肿瘤，认为这跟放化疗有关系，也没有办法预测，德国肿瘤的患者利用一些药物利用放疗，它发现二次肿瘤的风险比没有得肿瘤的人群高，也是化疗和放疗的作用。有些化疗的药物从检测角度讲；这些药很快就代谢完了。
问题9
李主任您好！孩子做了全脑全脊放疗，现在结疗三个月了，现在总说后背不舒服像那种伸展不开的感觉，请问是放疗后的不良反应吗？需要怎样保护，结疗时做的核磁正常，没有说有脊椎测弯现象！
解答；这些这些症状跟放化疗有一定的关系，过一段时间会慢慢恢复的，如果症状比较明显要跟放疗医生说，比如有些孩子要做高压氧或特殊药物来处理此症状，但绝大多数孩子在治疗结束后都会慢慢恢复和缓解。你说有没有有脊椎测弯，这要让骨科和其他专科来看。
问题10
李主任您好！结疗后近段时间孩子总打哈欠比正常时打的多一些，请问这是脑缺氧的现象吗！需要做什么检查和治疗呢
解答；我们没有见过打哈欠跟缺氧有关，这跟大家的误解有关，脑缺氧有特殊的检查方法。但结疗后要做核磁增强、血常规、生化35项、甲功能5项、肿瘤标志物的。
问题11
9岁松果体未成熟畸胎瘤，全脑全脊髓放疗后已2个月，孩子经常头晕，CT和核磁显示脑室大小正常，请问是放疗引起的副作用吗？什么时候能恢复呢？有什么治疗可以帮助缓解头晕吗？
解答；头晕的症状有很多原因:①比如孩子有没有贫血,②孩子有没有低血压,③孩子有没有电解质混乱,④孩子近期有没有感冒发烧，⑤孩子有没有鼻痘炎等等，这些都可以引起头晕的表现。
还包括松果体的孩子①是否有脑积水，②不知道你做分流没有，还要看看分流管的压力，③还要看脑室的前后对比。即使做了分流管，也要根据孩子的症状来判断。具体是不是跟放疗的副作用引起，还要从多方面的诊断。
问题12
李主任您好！9岁男孩松果体末成熟，已结疗2个月了，在今年5月初放完疗后身体恢复的很好，就是放完5、6化后走路时间一长总感觉腿没有力气。①请问李主任是怎么回事？身体什么时候才可以恢复过来？
②结疗后的生殖细胞瘤，可以打流感疫苗吗？现在学校准备让孩子打疫苗。
解答；①放化疗期间走路无力是很常见的，因为化疗期间孩子不想吃饭，营养跟不上，一般来说结疗3个月或半年后身体会慢慢地恢复正常，可以正常的学习和生活了。
②对于打疫苗，疫苗靠具体的免疫系统才能发挥作用的。
如果孩子真打疫苗①要看患者有一定的免疫力和免疫系统。②评价系统的减少，主要看淋巴细胞系统和免疫定量。所以不建议放化疗和结疗后半年打，因为这个时期我们还不认为孩子的各个方面都恢复正常，所以打完疫苗后，缺乏免疫力的，达不到治疗的效果。
打疫苗怎么看是不是一个正常的范围，要从三个方面来看①免疫功能是否正常，②看看是否是结疗半年以上，③看疫苗的说明书。（比如:新冠疫苗-肿瘤患者不能打，流感疫苗要看上述条件），要从这几个方面来看是否可以打疫苗。
问题13
男孩10岁纯生殖细胞瘤，马上要6化，现在出现谷丙转氨酶高，请问李主任肝功能高吃什么药好？平时怎么注意，才使肝功能正常？
解答；谷丙转氨酶增高可以口服肝泰乐或者护肝片。在治疗期间主要是选择抗病*的药品。远离烟酒的环境和辛辣刺激性的食品。适当的进行体育功能锻炼也能够增强体质，提高对疾病的抵抗力。
如果转氨酶明显增高，必要时还需要应用静脉保肝的药品，另一方面要定期检查，最好一个星期一次。
下面三个附加问题是12月份的在线解答:
附加1
男，23岁，脑积水，10月份做的分流手术，11月份出现头疼症状，现压力调到1.5-2.0还不答用，怎么办？医生说分流管堵塞了，需要拔管，请问主任，拨完管后做造口屡可以吗？
第一个应该让神经外科看一下。如果确实堵了，是应该考虑处理管路。至于能不能造瘘，需要看脑积医院有无做造瘘的能力
附加2
女，15岁，是星形细胞瘤，10月10日在天坛手术，部分还有转移到腰椎，前几天第一个化疗结束刚出院，手术前腿走路不稳，手术后下肢完全动不了了，请问一下主任，我应该怎么做才能恢复？可以恢复吗？
解答；需要判断下肢不能活动的时间节点，以及手术医生怎么跟他们交代的，下肢时候运动丧失是否跟手术有关
附加3
男，30岁，纯生殖细胞瘤，已结疗2年半。今年11月份检查甲胎3.28，人绒0.1，胚胎抗原6.3（而5月份检查是5.51)，想问一下李主任，放化疗2年半了，胚胎抗原怎么总是降不下来是怎么回事？反而在今年相隔6个月胚胎抗原又长了0.79，这种波动正常吗？后期需要治疗吗？谢谢！
解答；癌胚抗原在生殖细胞肿瘤中的诊断意义有限。如果明显增高或多次反复复查呈进行性增高，需要排查其它疾病的可能性。
希望使没有听到直播的病友，看后，从中受益，使孩子健康成长！早日康复！
医院放疗科李博主任每期的耐心解答，也非常感谢小儿神外李春德主任和放疗科邱晓光主任的对生殖细胞瘤颅内解答的大力支持。
最后祝正在治疗的病友，治疗顺利，早日康复！
也提前祝大家在年元旦快乐！万事如意！身体健康！事事顺心！
也对天坛团群的所有工作人员无私奉献的精神，表示感谢！祝愿大家在新的一年里再接再历。
天坛团门诊挂号自愿整理者/明
注，李博教授在天坛团解答颅内肿瘤问题，可支持广大病友转载和参考经验，从中受益。但严禁用于任何商业用途,违者必究!
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脑干前方的压迫除了肿瘤之外还有来自骨性的压迫，最常见的骨性压迫是因为枕颈部的畸形引起，致压物为凹陷的齿状突、下斜坡等。前不久，我们就碰到了这样一个病例，因为脑干前方的骨性压迫出现了进行性呼吸困难、饮水呛咳、四肢麻木、无力、频繁摔跤、大小便失禁，生命危在旦夕！患者通过我们的治疗转危为安。以下我们针对这个罕见的疑难病患者跟大家做个分享。
枕颈不稳是指位于颅底和C1\C2间，寰枕关节和寰枢关节的韧带松弛引发的医学状态，脊椎的过度活动引发神经的损伤和邻近结构如脊髓、椎动脉、迷走神经的压迫导致一组症状，常见的有寰枢不稳、Chiari畸形（即小脑扁桃体下疝畸形）和脊髓栓系等。
图片来源于AtlasofNeurosurgicalTechniques
年Goel根据有无颅颈交界区的不稳将颅底凹陷症分为两型：A型，寰齿间距增大，引发不稳定和脱位，后颅窝容积和斜坡角度无明显变化;B型，齿状突上移导致后颅窝容积减少，合并有颅底角变大(度)，斜坡短小，寰齿间距往往无变化。
对于A型颅底凹陷，延髓的压迫是由于寰枢关节脱位，齿状突向后移位引起的，直接通过后路复位+固定或者前路减压，后路固定的方式可以解决；但对于B型颅底凹陷，延髓前方受压是因为扁平颅底、斜坡和凹陷的齿状突引起，没有寰枢关节脱位，也就是说没有不稳定，这种情况下通常的后路减压等手术方式不能解决前方的压迫问题，以往在显微手术条件下几乎不能解决这个问题，也就是说这个问题既往是无解的，而神经内镜的运用，使斜坡和齿状突同时减压得到实现，这类疾病从而可以得到完美的解决。
病史
患者，陈女士，65岁
入院日期-10-22，主诉：行走不稳2-3年
患者2-3年前无明显诱因下出现走路不稳，逐渐加重
自今年10月份开始出现手脚麻木，半月前出现呼吸困难、饮水呛咳
查头颅MRI：交通性脑积水，诊断为：枕颈部畸形
患者故事陈阿姨今年65岁，在年无意间检查发现自己有脑积水,但无明显症状,医生建议门诊随访观察，转眼八年时间就过去了，年陈阿姨突然出现行走不稳，加重伴嗜睡、尿失禁，好端端的怎么会这样？陈女士赶紧入院检查,结果显示陈女士有颅底凹陷，延髓前方严重受压，同时合并有脑积水。
处理了脑积水后陈女士的症状有暂时缓解，近半年来陈女士再次出现上述症状，行走不稳加剧,反复摔倒,并岀现双上肢麻木，吞咽呛咳,气喘,严重影响生活质量。患者及家属痛苦不堪，期间,患者四处求医,因病情复杂，各家单位意见不一,并表示手术风险极大，亲戚朋友都劝她不要手术,怕术后病情加重,患者及家属顾虑重重。
之后,患者求诊于楼主任,楼主任仔细端详颈髓交界处,患者显示的是一种特殊类型的枕颈，不仅有颅底凹陷，而且同时合并有短小斜坡，颅底角较大，扁平颅底,桥脑、延髓明显受压，症状由此引起。单纯行枕颈部固定术不能解决患者病症,需将齿状突及一部分斜坡骨质磨除，实施前方减压才能解决神经压迫,并且由于术后颈椎不稳定,需一期行枕颈固定+融合术，才能使患者的问题长久解决。楼主任对疾病的精确分析及对手术的把握使患者下定决心手术。
术前影像
颈椎MRI平扫：齿状突后突，斜坡扁平、短小，桥脑、延髓受压，脊髓空洞的形成
颈部CT检查结果：矢状位显示，下斜坡骨质和齿状突是引起脑干受压的主要因素
头颅CT检查结果：轴位显示寰枢关节位置良好，没有脱位
CTA检查结果：椎动脉经横突孔椎动脉沟入颅，没有骑跨
动力位检查结果：颈椎过伸过屈功能尚可，未见枕颈部不稳定
术前预案
图片来源于楼美清上海交大神外团队如图示我们拟采用经鼻内镜手术治疗该病人病情复杂，症状在进行性加重，表现为四肢无力、麻木、吞咽呛咳、行走不稳、频繁摔跤，而无四肢深浅感觉分离，病情已经很严重了，这组症状主要表现为：延髓前方受压的症状和后组颅神经症状，符合压力来自于前方而不是后方的判断。从影像学上看，病人没有寰枢关节的脱位，颅底扁平，颅底角大于度，颅底凹陷。延颈角度，说明延髓严重受压、变形，病情进一步发展，病人的呼吸有可能会受到抑制，进而威胁生命。解决该患者症状，传统上必须要通过前路手术：不仅要把齿状突磨除，同时需要把下斜坡压迫脑干的骨质一并去除，才能缓解脑干前方的压迫。因颅底凹陷，经口入路到达齿状突和下斜坡非常困难，而通过经鼻内镜可以充分发挥内镜的抵近观察、多角度、照明、视野清晰的优势，将下斜坡和齿状突同时磨除，保护斜坡硬膜的完整。下斜坡和齿状突磨除后，枕颈的稳定性受到影响，需要一期做后路固定，以免出现意外。因此，我们打算在导航的引导下，经鼻内镜先打开蝶窦进入中下斜坡，到达枕骨大孔前方，磨除下斜坡和齿状突，双侧到达C1侧块的内侧缘，看到硬膜的搏动，而后一期翻转体位，做后路枕颈内固定?融合术，维持枕颈部稳定，术后留置胃管。手术过程
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手术场景
显露蝶骨嘴下缘，向枕骨大孔前缘分离
磨除下斜坡骨质
导航引导下，确认下斜坡磨除范围
导航引导下，确认第一颈椎前弓
显露斜坡硬膜
显露枕骨大孔和齿状突交界处，该处压迫最明显
扩大斜坡硬膜显露范围
枕大孔与齿状突交界处可见明显的结缔组织增生
斜坡硬膜和颈髓前方连续，压迫解除，搏动良好
鼻咽部硬膜缝合，复位
前方减压后，一期行后路枕颈部内固定术?融合术
术中C臂机显示枕骨板及螺钉位置满意
手术过程
主刀：楼美清助手：毕云科周强意
术中发现脑干前方骨性压迫跟术前判断一致，交界处结缔组织明显增厚，显示该处有隐性不稳定，术中导航帮助确定第一颈椎前方中线位置，避免了往一侧偏移，术中下斜坡和齿状突磨除，松解两者之间的结缔组织后，硬膜的顺应性明显好转，斜坡颈角明显变大，硬膜搏动可见，提示脑干前方的压迫已解除。
鼻咽部切开的方式，采用直切口，目的是术后便于缝合，没有黏膜的缺损，避免该部位因食物污染引起的伤口感染不愈合。除此之外，术后我们禁食十天，留置鼻饲管，确保鼻咽部粘膜的愈合。
术后十天，鼻腔探查，显示鼻咽部黏膜生长良好。
术后MRI
MRI检查结果：显示延颈交界处压迫解除，脑干增粗
术后CT
复查CT：显示齿状突及枕骨大孔前缘磨除满意
复查CT：显示内固定螺钉位置良好。
术后患者神志清,四肢活动自如,当天觉双上肢麻木感明显好转，肌力较前增强，拔除胃管后,患者进食无呛咳。
结语
该患者采用神经内镜颅底技术，对脑干前方引起压迫的下斜坡和齿状突一并磨除，使术前脑干受压引起的神经症状，如四肢麻木、四肢肌力下降、饮水呛咳，马上得到缓解，行走不稳定较术前明显改善。通过一期行后路内固定加枕颈融合，确保了患者脊柱的稳定性。
除了上述比较少见的GoelB型枕颈畸形外，我们团队对枕颈部的各种畸形，如寰枢关节脱位、颅底凹陷、扁平颅底、小脑扁桃体下疝等各种复杂畸形，采用显微镜、内镜、内固定、融合等技术，让每年有数十例的患者得到了康复，其中最小的年龄只有3岁。在我们团队的共同努力下，入院病例从有的呼吸困难，再到有的头颈几乎"分离"，他们都重新走向了正常的生活！
走近手术室-让医疗不再陌生，来看一下医生平时是如何手术的吧
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