作者：KristineDziurzynski，KrishnaB.Satyan，johnnyDelashaw
导言和背景替代方法单侧额下、双额、经皮质、经蝶、颞下、经脑室和经穹隆入路。
目的显露第三脑室前部的病变。
避免许多其他入路的相关风险,如记忆丧失、缄默症和癫痫。
优点充分显露第三脑室,避免许多其他入路的相关风险,如记忆丧失、缄默症和癫痫。
到第三脑室的手术路径最短。
不侵犯皮质结构。
脑室很小时也可应用。
适应证此入路有助于显露第三脑室前部的病变,包括从第三脑室延伸到侧脑室的病变:1.延伸至第三脑室内的肿瘤:胶质瘤、室管膜瘤、脉络丛乳头状瘤、脑膜瘤、颅咽管瘤等。
2.胶样囊肿。
3.某些血管畸形。
禁忌证裂隙脑室。
广泛侵犯皮层的病变或肿瘤。
相对禁忌证:静脉解剖阻碍,相关桥静脉引流入上矢状窦。
手术细节和准备术前计划和特殊设备常规术前实验室检查,全身麻醉药物(无颅内压增高的副作用)。
3/4侧斜卧位或仰卧位、头部稍微弯曲。
Mayfield头架(及可连接的牵开系统)、神经手术显微镜、细尖双极电凝器。
术前脑磁共振成像(MRI)、神经导航。
术前血管检查:磁共振动脉或静脉成像(MRA或MRV)、计算机断层扫描血管成像(CTA)或常规血管造影。
心前区多普勒监测和中心静脉置管。
专家建议此入路通常由训练有素的、常常是受过颅底入路专业培训的神经外科医生实施。
详细的静脉解剖研究对于手术成功和避免风险至关重要。
手术的关键步骤以前囟为中心约5cm×5cm范围剃发,消*、铺单。取U形头皮切口,U形的开口朝向外侧(图5.1)。然后翻开皮瓣。保留骨膜很重要。接着用高速颅钻于四角钻4个孔,其中两孔直接位于矢状窦上方,因此要特别小心。或者钻4个孔,每侧两个,横跨矢状窦,用Pen-field剥离子小心地从骨瓣上剥离矢状窦后,再连接骨孔。冠状缝前方骨瓣占2/3,后方占1/3。使用铣刀连通骨孔,做一个方形骨瓣。然后用15号刀片呈U形切开硬膜,U形的开口朝内指向矢状窦,与皮瓣的方向相反。硬膜切口的两端接近但不损伤矢状窦非常关键。随时准备用棉条压迫窦止血。关颅时,这种皮瓣-硬膜瓣反向设计很重要,可以用骨膜覆盖修补硬膜缺损。此时置入手术显微镜。
接下来,于纵裂内两侧大脑半球分别放置小脑压板,并轻轻地牵拉。在放置牵开板之前,可以在术野前、后界纵裂内塞入两个1cm×3cm大小的棉条卷,此操作有助于更好地显露和止血。此时,一边轻柔地钝性分离,一边逐渐推进脑压板,显露胼胝体(图5.2)。胼胝体非常明显,是一个无血管的白色匀质结构。有一点需牢记,使用双极电凝止血时,其两个尖端的平面始终保持垂直于大脑前动脉,这样双极的两个尖端不会同时接触血管,避免损伤血管。止血满意后,沿胼胝体做一个约1cm的中线切口(图5/3)。重要的一点是,要保持这个切口小于2cm,以降低分离综合征的风险。
牵开器向深部推进,置入显微镜,以助于显露脉络膜。脉络膜显露后,可于丘脑和穹隆之间打开。可通过打开脉络带来分开脉络膜裂(图5.4),脉络带是连接穹隆外侧缘和脉络丛内侧缘的结构。此入路的优点是无须像穹隆间入路那样分开穹隆,而穹隆切开可能与记忆丧失相关。应该指出的是,经脉络带打开脉络膜裂是非常危险的。脉络带连接脉络丛与丘脑,打开此区有损伤包括丘脑纹状体静脉在内的粗大静脉结构的风险。
适当地移位穹隆,显露第三脑室,以切除Monro孔至导水管之间的病变。如果切除病变时有出血,用温盐水冲洗有时可帮助止血。病变切除并止血满意后,可用4.0尼龙线(NurolonTM,EthiconInc.,Somervllle,NJ)连续或间断缝合硬膜,并用骨膜瓣覆盖修补硬膜缺损)骨瓣复位,以微型钉板固定)然后以2.0Vicryl线反向间断缝合皮瓣)最后可用钉皮器对合皮肤或使用4.0单丝(可吸收)缝合线连续皮内缝合并覆以皮胶)使用皮胶时,应小心不要让它触到仍有头发的皮区,因其几乎不可能去除。
图5.1皮瓣打开,在上矢状窦两侧钻孔。
图5.2经半球间入路显露胼周动脉间的胼胝体切口)
规避/损伤/风险在手术早期,有损伤矢状窦或大脑前动脉的风险。
在入路深处,有损伤丘脑及周围粗大静脉的风险,包括丘脑纹状体静脉。
胼胝体损伤导致分离综合征或缄默症的风险。
抢救与补救如开颅时发生矢状窦撕裂,应用可吸收性明胶海绵(GelfoaniTM,PfizerInc.,NewYork,NY)和棉条盖在矢状窦上,压迫止血;应一直等到充分止血后再继续手术)如果硬膜撕裂较大,应该考虑用细线原位缝合修补)如果第三脑室内出现不可控的出血,应该尝试大量温水冲洗以促进止血)
如果怀疑空气栓塞,应尝试下列方法:冲洗术区;放低患者的头部,把患者置于Trendelenburg体位(头低脚高位))经末端位于右心房的中心静脉导管抽吸)生理盐水冲洗术区并封闭所有窦开口也有帮助)麻醉师应密切监测患者的血流动力学和呼气末二氧化碳,以及早发现)
图5.3进入右侧脑室,可见静脉结构和脑室壁。
图5.4(A)进入第三脑室的脉络带旁切口。(B)冠状位显示经胼胝体、穹隆旁、经Monro孔的手术路径。TSV,丘脑纹状体静脉;CP,脉络丛;CC,胼胝体;SP,透明隔。
结果和术后过程术后注意事项术后患者应转入重症监护室行每小时神经功能检查,无论是否行脑室造瘘术(取决于减压是否充分)。
如果神经功能状态下降、怀疑脑积水或颅内出血,应该急诊行头颅CT检查。
因此,入路可快速改变脑室内脑脊液容量,有时术后可出现短暂癫痫发作。
并发症脑室内出血。
迟发性脑积水。
术后颅内积气。
脑膜炎。
脑室炎。
癫痫发作。
脑水肿。
静脉梗死。
间脑综合征。
缄默症。
分离综合征。
记忆力障碍。
参考文献——略既往回顾常用的先进颅脑手术入路：翼点入路
常用的先进颅脑手术入路：单额和双额开颅术
常用的先进颅脑手术入路：颞下入路
常用的先进颅脑手术入路：眉弓入路
常用的先进颅脑手术入路：乙状窦后入路
常用的先进颅脑手术入路：改良的单骨瓣眶颧开颅术
常用的先进颅脑手术入路：枕下外侧开颅术
常用的先进颅脑手术入路：颅颈交界区的远外侧与极远外侧入路
常用的先进颅脑手术入路：经迷路入路
常用的先进颅脑手术入路：中颅窝
本文节选自以下最新神外专著购买扫码长按