去骨瓣减压手术是神经外科的常见手术，术后会遗留颅骨缺损，甚至出现脑积水、脑膨出。如何处理目前还存在争议，有主张先分流再修补，有主张分流、修补同时做的，也有先只做修补，脑积水继续观察的。前一篇文章颅骨修补中有讨论。今天讨论一个病例，看看如何处理颅骨缺损合并脑积水及脑膨出。
33岁男性病人，因左侧基底节区脑出血行小骨窗开颅血肿清除术，术后20天再次脑出血，行血肿清除+去骨瓣减压术。术后2月余，病人意识嗜睡，混合性失语，右侧肢体偏瘫，左侧颅骨缺损，脑积水及脑膨出。腰穿测压为50mm水柱，脑脊液白细胞计数24，蛋白+。弹力绷带压迫脑膨出部位2周，脑积水无缓解，绷带一松，局部脑组织马上膨出。怎么办？脑压不高，分流后脑积水及脑膨出会缓解吗？看着膨出的脑组织，家属越发着急。结合文献报道，在去骨瓣减压术后第75天时，行颅骨修补术。全麻成功后，先行腰大池外引流术，引流约毫升后，脑膨出明显改善。沿着原切口逐层切开头皮，采用前一篇文章颅骨修补中的颞肌分离技术，分离颞肌后，暴露骨窗四周，放置三维钛板，发现脑膨出仍然阻挡钛板，无法与骨窗四周充分贴合，再次开放腰大池引流，缓慢放液约50ml后，钛板与骨窗四周充分贴合，钛钉固定钛板后，逐层缝合，术后复查CT脑积水明显好转，腰大池夹闭24小时，测得压力为mm水柱，拔除腰大池引流。
第一次脑出血术前头部CT，环池受压，中线移位明显，病人昏迷。
第一次脑出血术后头部CT，意识状态逐渐好转。
20天后再次昏迷,头部CT示再次脑出血，环池受压，中线移位明显。
血肿清除术+去骨瓣减压术后复查头部CT，中线复位，环池清晰。
病人意识状态逐渐好转。
病人脑膨出明显，头部CT示脑积水、脑膨出，腰穿测压50mm水柱。
去骨瓣减压术后第75天时，行颅骨修补术。全麻成功后，先行腰大池外引流术，引流约毫升后，脑膨出明显改善。
解剖分离头皮与硬膜，硬膜保留完整。
沿着骨缘切开颞肌很安全。
用电刀顺着骨缘切开的颞肌分离颞肌与硬膜，电刀平行于硬膜，结合颞肌纹路判断深浅。
分别从颞侧和额侧的额角凸分离颞肌，分别用拉钩绷紧，逐渐向中间会合，颞肌与硬膜完全分离，硬膜保留完整，四周骨缘充分暴露。
放置三维钛板，发现脑膨出阻挡钛板，无法与骨窗四周充分贴合，再次开放腰大池引流，缓慢放液约50ml后，钛板与骨窗四周充分贴合，钛钉固定钛板后，颞肌复位固定。
术后复查CT脑积水明显好转，腰大池夹闭24小时，测得压力为mm水柱，拔除腰大池引流。
小结一下：1.去骨瓣减压术后尽早行颅骨修补术。2.颅骨缺损合并脑积水，不一定需要先行脑积水分流手术，或者颅骨修补同时行分流手术，尤其是颅内压不高的情况下。3.腰大池引流可以缓解脑积水及脑膨出，颅骨修补后，夹闭腰大池引流管24小时后，脑室没有进一步扩大、压力不高的情况下，可以拔除腰大池引流管。4.相比较于脑室穿刺而言，更推荐腰大池引流。
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