宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤，近40年来，在宫颈癌的预防和筛查方面，国内外已普遍将宫颈细胞涂片检查作为宫颈癌的早期筛查方法，加上HPV疫苗的应用，宫颈癌的发病率和死亡率已有所下降。但在治疗方面，部分宫颈癌治疗后复发的再治疗仍是临床治疗面临的一个瓶颈问题。近年来，随着靶向治疗和免疫治疗的发展，宫颈癌患者有了更多的治疗选择。在版NCCN指南中，更新了对免疫治疗的推荐，其中包括PD-1抑制剂的应用。由此可见，PD-1抑制剂或将打破既往宫颈癌治疗的瓶颈。本文将从一例宫颈癌放化疗后阴道外阴复发并肺转移患者的诊疗历程，探讨免疫治疗这一新兴疗法在复发/转移宫颈癌综合治疗的应用。
????????杨文翠，女，医院放疗科一病区主治医师,年兰州大学硕士研究生毕业，从事肿瘤放射治疗工作10年，主要从事妇科和腹部肿瘤的放化疗综合治疗，医院放疗科进修学习半年，并多次参与国内、省内的肿瘤放射治疗学术交流。病例介绍
基本情况患者郑某某，年龄68岁，性别女。
主诉：宫颈癌根治性放化疗后17年，阴道不规则流血6月。
现病史：患者因“宫颈癌根治性放化疗后17年，阴道不规则流血6月”于年3月就诊我院。患者于年出现阴道不规则流血，当时就诊我院，宫颈活检病理提示：鳞状细胞癌，当时分期：IIB期，无手术指征，给予盆腔病灶根治性放化疗治疗（具体治疗目前不详）。此后间断复查，未予规律复查。患者于年复查胸部CT提示：肺转移（如下图），未予进一步检查及相关治疗，间断中药口服。
患者于年3月出现下腹部坠胀疼痛，小便量少，就诊于医院，行全腹CT提示：1.脾脏多发低密度病灶，增强未见强化，2.子宫及宫颈未见明显占位性病变，3.盆腔少量积液。为进一步检查就诊我院。
既往史：既往体健。无高血压、糖尿病、冠心病病史，无传染病病史，无输血史。
个人史：无特殊嗜好。
家族史：否认家族遗传病及传染病史。
入院体格检查
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查体：全身浅表淋巴结未触及明显肿大。心肺腹（-）。
专科查体：外阴已婚已产型。外阴偏左侧可见大小约2x3cm的肿块，质硬，活动差，压痛阳性。阴道左侧受侵变硬，向前尿道疑似受侵，阴道前壁僵硬，宫颈暴露欠佳。三合诊：直肠粘膜光滑，未触及明显肿块及结节。退指指套无血染。
血尿便常规：均（-）。
肝功生化：肝功、肾功未见明显异常。
其他分层检查：
心电图基本正常。
胸部CT提示：肺转移。
腹部超声检查提示：未见明显异常。
影像学检查
盆腔MRI检查（年3月）提示：外阴偏左侧可见不规则形软组织肿块形成，大小2x1.6x3.5cm，病灶向上侵犯阴道，向右前侵及尿道，并周围软组织浸润；膀胱壁及直肠壁增厚，盆壁软组织及盆底肌肉软组织水肿。
盆腔MRI考虑：1.外阴偏左侧见不规则软组织肿块，周围组织广泛浸润，结合病史，考虑转移；2.盆腔积液，盆壁软组织水肿。
局部活检病理提示：鳞状细胞癌。
病理检查
外阴肿物活检病理：（外阴）中低分化鳞状细胞癌。
诊断宫颈癌放化疗后
阴道外阴复发
肺转移
鳞状细胞癌
FIGO分期：IVB期
治疗经过根据当时最新的NCCN宫颈癌治疗指南（年第4版），给予患者EBRT（外照射治疗）+ISBT（组织间插植近距离放疗）+免疫治疗。
第一阶段治疗-根治性放射治疗+同期PD-1治疗
于-4-13开始IMRT治疗。靶区CTV为外阴及尿道复发病灶，95%PTV50Gy/25f，2Gy/f；放疗期间给予1程TP方案化疗（TXT+NDP）治疗；铱后装插植治疗剂量24Gy/4f；放疗期间给予替雷利珠单抗（PD-1）mgQ3Wivgtt2程治疗；未见明显骨髓抑制、皮疹及毛细血管增生症等不良反应。
第二阶段治疗-插植治疗
该患者内外融合后，HR-CTV-D90为87Gy。
疗效评价第三阶段治疗-辅助化疗+免疫治疗
放疗结束后，患者腰部及下腹部坠胀疼痛症状较前缓解，自觉尿频、尿急、尿痛；给予2周期TP方案化疗（TXT+NDP）联合替雷利珠单抗(PD-1)Q3W治疗2程。
患者近期复查超声提示：双肾未见积液，膀胱壁增厚。
腹部超声提示未见明显异常。
盆腔MRI提示：外阴复发病灶基本消失。
后续治疗定期复查。至-8-24患者一般情况可。
病例小结复发/转移宫颈癌患者生存期较短，需要长期有效的治疗方案。新兴的免疫检查点抑制剂治疗在宫颈癌二线治疗相较于原有方案较好的PFS、OS，并且有大量免疫检查点抑制剂单药治疗或联合放化疗、靶向治疗的研究正在积极的开展中。本例患者放疗联合免疫取得较好的疗效，需要长期随访及开展多中心研究进一步证实。
专家点评
赵林，放射治疗主任医师。甘肃省放射治疗研究中心、医院放疗科副主任,放疗科一病区主任。
学术任职：西部放射治疗协会理事及妇科肿瘤专业委员会常务委员；中国抗癌协会妇科肿瘤专业委员会全国近距离治疗协作组委员；甘肃省抗癌协会肿瘤放射治疗专业委员会副主任委员；甘肃省抗癌协会肿瘤转移专业委员会主任委员；甘肃省抗癌协会妇科肿瘤专业委员会副主任委员；甘肃省抗癌协会鼻咽癌专业委员会副主任委员；中国肿瘤防治联盟甘肃联盟放疗医联体副主任委员；甘肃省医师协会放射肿瘤学医师分会委员会常务委员；甘肃省医师协会整合医学医师分会胃肠疾病专业委员会常务委员；甘肃省抗癌协会肝胆肿瘤、大肠癌、泌尿系肿瘤、骨与软组织肿瘤等专业委员会委员；兰州市肿瘤防治中心柔性引进高层次人才。
专业方向：腹部肿瘤、妇科肿瘤、骨与软组织肿瘤的放射治疗及综合治疗。
患者于年因阴道不规则流血就诊，诊断为宫颈鳞状细胞癌IIB期，无手术指征，给予盆腔病灶根治性放化疗治疗（具体治疗目前不详）。此后间断复查，未予规律复查。年复查胸部CT提示肺转移，未予进一步检查及相关治疗，间断中药口服。年3月因“宫颈癌根治性放化疗后17年，阴道不规则流血6月”就诊，诊断为宫颈癌放化疗后阴道外阴复发，肺转移，鳞状细胞癌IVB期。
在对患者治疗方案的选择上，结合研究证实的同步放化疗对比单纯放疗能显著提高患者的生存获益与版NCCN指南，给予患者EBRT+ISBT+免疫治疗的综合治疗。同步放化疗期间，给予替雷利珠单抗(PD-1)mgQ3Wivgtt2程治疗，未见明显骨髓抑制、皮疹及毛细血管增生症等不良反应。放疗结束后，患者腰部及下腹部坠胀疼痛症状较前缓解，自觉尿频、尿急、尿痛，应为放疗引起的轻度放射性膀胱炎，之后给予2周期TP方案化疗（TXT+NDP）联合替雷利珠单抗（PD-1）Q3W治疗2程。患者近期复查超声提示双肾未见积液，膀胱壁增厚。腹部超声提示未见明显异常。盆腔MRI提示外阴复发病灶基本消失。之后定期复查，随访至年8月24日患者一般情况可。
从该病例可以看出，患者接受的同步放化疗+替雷利珠单抗的综合治疗方案疗效显著，并且较单纯放化疗方案副反应更轻，不良反应更少，对患者生活质量的影响更小。该病例提示，PD-1联合其他综合治疗方法对于复发/转移宫颈癌患者或许是一种值得推广的治疗方案。期待未来免疫检查点抑制剂更多研究结果的公布能够破解更多宫颈癌患者的治疗难题。
病例思考
楼寒梅教授，医院妇瘤放疗科主任、主任医师、硕士生导师。
学术任职：中国抗癌协会近距离治疗专委会常委；浙江省医学会肿瘤学分会委员；浙江省医学会妇科肿瘤学分会委员；浙江省抗癌协会妇科肿瘤专委会委员；浙江省抗癌协会肿瘤精准诊治专委会委员；中国医师协会放射治疗专委会妇科肿瘤学组委员中华整形外科分会淋巴水肿学组委员。
免疫治疗虽是肿瘤治疗领域的新秀，但却拥有不可小觑的实力。PD-L1和PD-L2主要在炎症组织和肿瘤微环境中表达，与T细胞表达的PD-1结合使T细胞活化受抑制，这种免疫负调节作用，常被肿瘤组织利用以免疫逃逸。免疫抑制剂正是通过抑制这种PD-L1/PD-1的相互作用来恢复T细胞的抗肿瘤活性。其抗癌谱广，已经用于超过20个瘤种的治疗；安全性较好，相较于传统化疗，患者耐受性好，免疫检查点抑制的严重不良反应(G3/G5)发生率显著降低，下降了60-80%；还可以达到长期缓解，单药治疗可以使大约20%的患者获得长期生存，联合化疗等传统治疗方案可以进一步提高总体疗效。此外，有多项免疫检查点抑制剂联合同步放化疗（CCRT）治疗宫颈癌患者临床研究正在进行，未来PD-1联合其他综合治疗方法治疗复发/转移宫颈癌将是大势所趋。
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