{西安医院}
贺世明郑涛刘柏麟陆丹*远志韩海静梗阻性脑积水，是神经外科常见疾病，是各种因素造成的脑脊液循环通路受阻，导致脑脊液过多的积聚、脑室扩大、颅内压增高。梗阻性脑积水通常需要手术治疗，最常见的方法之一是脑室腹腔分流手术，通过在皮下放置管道，将脑室内的脑脊液转流至腹腔。其缺点是需要终生带管，堵管和感染也是存在的风险。并且很多患者难以接受终生带管。
目前，三脑室底造瘘是梗阻性脑积水的首选治疗方法。如果问神经外科医生梗阻性脑积水最微创的治疗方法，相信99%的回答是：神经内镜下经额叶三脑室底造瘘术。也就是在大脑额叶打个洞，通过神经内镜，依次进入侧脑室、室间孔、三脑室，在三脑室底进行造瘘，并打开liliequist膜。该术式的缺陷在于额叶损伤、liliequist膜不易打开、基底动脉损伤风险（不能直视）。
神经内镜经额叶三脑室底造瘘术那么除了上述治疗方法，还能有更微创的办法吗？如何减少脑组织的损伤？我们更多采取前纵裂胼胝体入路，通过显微镜或者神经内镜，分离纵裂，切开一少部分胼胝体进入脑室进行造瘘。对于大脑而言，这种术式显然比额叶造瘘更加微创。前纵裂比较容易无创分离，而头皮切口和骨窗并不比从额叶进入大多少。该术式更多应用于脑室内占位，切除病灶的同时、在三脑室底进行造瘘，预防导水管因为各种因素的再次阻塞。该术式的缺陷在于胼胝体损伤，liliequist膜不易打开、基底动脉损伤风险与经额叶造瘘相同。
没有最微创，只有更微创。近期，我们成功开展了经鼻蝶三脑室底造瘘治疗梗阻性脑积水。通过神经内镜，经过鼻孔、蝶窦，斜坡，到达第三脑室底部，进行造瘘。该手术的可行性在于脑积水病理状态下三脑室扩大，三脑室底部下移至脚间窝、甚至更低，为经鼻角度可视创造了先决条件。该手术最大的优势是不开颅，不损伤脑组织；必然会打开liliequist膜（先打开liliequist膜，才能见到三脑室底）；直视基底动脉，减少损伤风险。该术式的风险主要是脑脊液漏和颅内感染，所以该手术必须建立在鞍底修补技术成熟的条件之上，同时在细节上做好预防感染的各种措施。
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