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鉴于鞍区肿瘤所处的解剖位置，其围手术期可能会出现垂体功能障碍并伴有水盐代谢和电解质紊乱。中枢性尿崩症（centraldiabetesinsipidus，CDI），抗利尿激素分泌不当综合征（syndromeofinappropriateantidiuretichormonesecretion，SIADH），脑性耗盐综合征（cerebralsaltwasting，CSW）都可能会发生或同时存在，这些给临床治疗带来了极大的挑战。一、定义1、中枢性尿崩症（CDI）的特征是由于抗利尿激素（ADH）缺乏而排出大量稀释尿（多尿）。术后CDI的诊断标准如表1所示。2、抗利尿激素分泌不当综合征（SIADH）定义为由于ADH分泌不当导致的低渗透压和低钠血症（hyponatraemia，HN），即使血容量正常或增加也会导致水排出障碍。3、脑性耗盐综合征（CSW）的定义是，在患有颅内疾病而肾上腺和甲状腺功能正常的患者，肾钠转运异常所致的细胞外容量耗竭。二、评估在儿童中，颅咽管瘤是累及垂体和鞍上区域的最常见肿瘤，其它还包括垂体瘤、生殖细胞瘤、低级别胶质瘤、鞍上蛛网膜囊肿等。这些肿瘤表现为急性或隐匿性的邻近神经结构受压症状如颅内压升高，其中脑积水占50%、视力受损占38%、内分泌异常占66-77%。虽然由神经内分泌功能障碍引起的临床表现可能不明显，但这些症状可能在就诊前几月或几年就已经出现，需要仔细评估才能被发现。术前确定患者的内分泌状态是处理围手术期并发症的关键（见表2）。12%的垂体和鞍上脑肿瘤患者在就诊时即存在CDI。在儿童颅咽管瘤中，17-27%患有尿崩症；CDI是郎格汉斯组织细胞增生症最常见的中枢神经系统表现，发生率为10-50%；而在颅内生殖细胞肿瘤中，CDI的发生率高达82%。多尿和多饮是CDI的主要症状，但在轻度CDI中可能不明显。如果CDI与未经治疗的肾上腺皮质功能不全并存，多尿和多饮可以被肾上腺皮质功能不全导致的游离水潴留所掩盖。在CDI患者中，正常的口渴感觉和自由摄入液体可以维持正常的血浆渗透压和电解质浓度。然而，当患者由于意识丧失、呕吐或限液无法补偿尿量的丢失时，他们的血浆渗透压将升高（mosm/l）而尿渗透压降低，尿/血浆渗透压比1。如果时间允许，新诊断的CDI患者应在手术前需使用去氨加压素（desmopressin，DP）治疗以稳定病情，DP是人工合成的ADH衍生物；否则应适当补充液体。SIADH偶尔会在手术前被描述，表现为低钠血症和癫痫，对限液有反应。肿瘤可能通过直接机械性刺激、渗透压感受器/ADH分泌神经元的缺血性改变而引起ADH的不适当释放。Table2.术前内分泌评估三、管理下丘脑-垂体区域的手术常伴随水、电解质和渗透调节的紊乱。血液渗透压异常如果没有得到适当的识别和治疗，可能会危及生命。液体的入量和出量应当非常准确地记录下来，血浆、尿液渗透压和电解质应当及时检测，如血钠的变化5mmol/l时检测需要更加频繁。在儿童颅咽管瘤的手术中，CDI是一种常见的术后并发症，虽然手术方式一直在改进，永久性CDI的发生率仍然有50-55%。术后CDI的病程可以是一过性的、持续的、或者三相的。三相模式如图1所示，首相CDI之后是二相SIADH少尿期，然后是三相永久性CDI。一过性CDI在手术后24-48小时内变得明显，低渗多尿持续5-7天。一过性CDI和三相CDI的首相期均被认为是ADH分泌神经元的暂时性功能障碍所引起，多由于连接部的水肿或轴突休克所致（图1a）。当ADH分泌神经元恢复其正常功能后，一过性CDI通常会消失。三相CDI的第二阶段SIADH是源于ADH从退化的垂体后叶组织或残留的轴突受损的大细胞神经元不受控制地释放（图1b）。这一阶段尿量减少、尿液浓缩，持续时间和严重程度各不相同，可能持续2到14天。SIADH所致低钠血症的严重程度和持续时间可作为是否发生永久性CDI的预测指标。三相永久性的CDI在2周内再次出现多尿，这是由于下丘脑的ADH分泌神经元胞体退化导致ADH耗竭（图1c）。垂体柄横断后CDI是否永久存在的一个主要决定因素与病变水平到下丘脑ADH分泌神经元胞体之间的距离。图2演示了一位10岁颅咽管瘤患儿在术后14天内的每日尿量和血钠浓度变化。该患儿呈现出三相CDI反应，图表底部列出了主要的治疗干预措施。在一过性尿崩阶段，根据需要使用去氨加压素（DP）以减少尿量；在SIADH第二阶段，液体输入受到限制；当进入第三期永久性尿崩症时，重新开始并规律给予DP。Figure-21、中枢性尿崩症（CDI）虽然CDI可在术后几小时内出现，但ADH分泌异常和液体失衡通常开始于术中。CDI的诊断应慎重，因为术中液体负荷过多也可表现为低渗性多尿，同时要排除糖尿和高血糖，特别是当患者服用地塞米松时。CDI的诊断基于临床症状和生化结果，患者突然出现多尿（尿量2.5ml/kg/h)，血浆渗透压升高（mosm/l），尿渗透压降低，尿/血浆渗透压比小于1。床旁尿比重测验也可用来指导尿崩症的治疗。如果发生多尿，需调整补液以补偿尿量以及非显性的液体丢失。在此期间，使用低钠或无钠液体。如果CDI的迹象持续超过2小时或尿量无法补偿，则静脉注射低剂量去氨加压素DP（4-20ng/kg)，同时限制液体输入；如果多尿持续存在，则给予更大剂量的DP。或者持续静脉滴注稀释的精氨酸加压素ADH（0.25-3mU/kg/h），ADH的半衰期很短（10-20分钟），一旦停止输注，其疗效很快就会消失。静脉滴注ADH也可使血压升高，连续输液需要密切监测液体和电解质平衡，并经常滴定输液速度，以达到所需的液体排出量。只有当CDI稳定且永久性时，才可开具常规DP。治疗的目的是缓解多尿和多饮，而不是完全恢复每日液体摄入量。每一剂DP均应在出现尿渗透压mosm/l或比重1.的稀释尿，尿量2.5ml/kg/h，持续时间2h后给予，以避免水中*。如果在DP治疗期间发生低钠血症，则应暂停使用DP，直到钠水平恢复正常。如果DP持续，或者如果排出的游离水继续被替代，这可能会导致脑水肿。2、抗利尿激素分泌不当综合征（SIADH）SIADH的临床特征是在正常和高血容量时出现尿量显著减少，患者经常诉口渴加剧。生化方面，SIADH的特点是血浆渗透压降低（mosm/kg），尿渗透压过高，低钠血症，尿钠丢失20mmol/l，血浆肾素活性抑制，红细胞压积降低，血浆尿素和尿酸水平降低。对SIADH的治疗干预措施是限制液体输入，患者一旦能够饮水应立即停止静脉输液。只有在长时间SIADH导致全身钠耗竭的情况下，才需要补充钠。有脑水肿症状和体征的重度低钠，包括视力改变、局灶性神经学改变、脑病、呼吸抑制、癫痫发作，需要用3%的生理盐水以0.5-1mmol/kg/h（1-2ml/kg/h）的速度输注2-3h，然后再谨慎调整。这是一项临时措施，旨在将钠提高到更安全的水平。24小时内的矫正率应控制在10-12mmol/l以下，48小时内的矫正率应控制在18mmol/l以下，以避免过度矫治。过快的矫正可导致严重和永久性的神经损害、中央脱髓鞘和死亡。3、脑性耗盐综合征（CSW）神经外科手术后有4%的儿童出现CSW，其特征是多尿和尿钠增多。CSW是由于钠转运过程中肾小管缺陷而导致的细胞外容量耗竭，确切的病理生理学机制尚不清楚。但已有研究表明，损伤脑中残留的钠尿肽（NP）以及对肾脏交感神经刺激的丧失可导致CSW。CSW和SIADH均可见于颅脑损伤、脑肿瘤、感染性脑膜炎、蛛网膜下腔出血等脑损伤患者及神经外科术后患者，均表现为低钠血症。区分CSW和SIADH很重要，因为这两种情况的治疗方案截然不同。CSW的主要治疗方法是补充水和盐，而SIADH则需要限制液体。表3总结了这两种情况下的主要临床和生化差异。根据低钠血症的严重程度和临床症状，可给予等渗液或高渗液来纠正容量耗竭。钠也可以通过口服途径补充。CSW需要积极补充液体，并进行中心静脉压监测。应避免“一毫升换一毫升”的严格换液制度，因为换液的恶性循环可能导致多尿。虽然补充水和盐是主要的治疗方法，盐皮质激素（氟化可的松）已用于治疗CSW，剂量为0.-1毫克/天。氟可的松最常见的不良反应是低钾血症和高血压。4、CDI合并CSW在CDI和CSW并存的患者中，CSW引起的钠丢失本身就是导致多尿的原因之一，这种多尿不应该被认为是CDI控制不良的表现。应避免使用较高剂量的DP，因为这会增加肾脏游离水的重吸收并加重低钠血症。治疗方案包括补充钠和液体，根据丢失进行滴定，谨慎地使用DP，密切监测血浆电解质和渗透压。病情恶化的患者需要中心静脉压监测指导补液。Table3.SIADH和CSW的临床和生化差异综上所述，颅脑手术后液体和电解质紊乱的处理是具有挑战性的。这些患者应该被转到专科中心，并由指定的多学科团队进行管理。这个团队应该由放射科医生、小儿神经外科医生、小儿肿瘤科医生和小儿内分泌科医生组成，并有专门的病理学和儿科重症监护设施。
编译贺琳
编译自：1.SujataEdate,AssuntaAlbanese.Managementofelectrolyteandfluiddisordersafterbrainsurgeryforpituitary/suprasellartumours.HormResPaediatr.;83:-.
2.StefanoGhirardello,NeilHopper,AssuntaAlbanese,MohamadMaghnie.Diabetesinsipidusincraniopharyngioma:postoperativemanagementofwaterandelectrolytedisorders.JPediatrEndocrinolMetab.6;19Suppl1:-21.
3.TLehrnbecher,JMüller-Scholden,IDanhauser-Leistner,NS?rensen,HBvonStockhausen.Perioperativefluidandelectrolytemanagementinchildrenundergoingsurgeryforcraniopharyngioma.A10-yearexperienceinasingleinstitution.ChildsNervSyst.;14:-9.
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