在中华医学会第二十二次全国神经病学学术会议上，来自华中科技大学同医院的朱遂强教授针对中国脑出血诊治指南中的热点问题，进行了精彩的解读?医脉通整理如下。
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血肿扩大与降压治疗血肿扩大（HE）是指24h之内血肿体积较基线时血肿增加至33%或12.5ml绝对体积，约有30%脑出血患者（ICH）在急性期（6H）会发生血肿扩大，是ICH患者预后不佳的独立危险因素。
1.HE与点征（spotsign）
通过造影剂渗透显示出的点征，说明小血管有活动性的出血，与病理机制密切相关，已获得业界公认。
中国脑出血诊治指南推荐：
?脑出血后数小时常出现血肿扩大，加重神经功能损伤，应密切监测（I级推荐，A级证据）；
?CTA和增强CT的点征有助于预测血肿扩大风险，必要时可行有关评估（II级推荐，B级证据）。
2.HE与血压升高
年，一项前瞻性队列研究显示，发病6h内收缩压≥mmHg与血肿扩大和神经功能恶化有关。小样本INTERACT1试验研究发现，强化降压可以明显降低HE的发生；扩大样本后，INTERACT2试验研究证明，强化降压这一措施是安全的，且能改变患者的功能结局；变异性大预后不佳，平稳降压-mmHg获益最大；但强化降压并不能阻止HE的发生。为探究血压进一步降低的获益程度，开展了ATACH2试验，即高于INTERACT2试验的幅度和速度，但因肾脏出现不良反应，试验提前结束。
中国脑出血诊治指南推荐：
?应综合管理脑出血患者的血压、分析血压升高原因，再根据血压情况决定是否降压治疗（I级推荐，C级证据）。
?对于收缩压-mmHg的住院患者，在没有急性降压禁忌证的情况下，数小时内降压至-mmHg是安全的（I级推荐，A级证据），其改善患者神经功能的有效性尚待进一步验证（II级推荐，B级证据）；对于收缩压＞mmHg的ICH患者，在密切监测血压的情况下，持续静脉输注药物控制血压可能是合理的，收缩压目标值为mmHg（II级推荐，D级证据）。
?降压治疗期间应该严密观察血压水平的变化，每隔5-15分钟进行一次血压监测（I级推荐，C级证据）。
脑出血手术治疗STICH研究表明，早期外科手术治疗与保守治疗相比没有差异，距离表浅的血肿外科手术可能获益。STICHII同样证实了早期外科手术治疗并没有导致更好地临床转归（59%vs62%；P＝0.），从数值上优于内科保守治疗，仅有微弱的生存优势，统计学上无意义。对于小脑出血，以往研究认为对于血肿＞3cm、伴脑干受压或脑积水的患者应积极行开颅手术治疗，预后较好。
国内一项RCT的研究比较了微创术联合尿激酶开颅术治疗基底节区脑出血（30-80ml）的疗效，发现微创术显著降低了术后再出血风险和90天死亡率、改善患者90d的日常活动能力；另一项研究对比了微创术联合尿激酶与内科保守治疗基底节区脑出血（25-40ml）的疗效，发现微创术明显改善了患者发病14d时的神经功能和3个月的功能预后。
微创治疗自发性幕上脑出血的Mate分析纳入了15项高质量RCT试验、例患者，主要终点事件为随访结束时死亡或者残疾，次要终点事件为死亡。无论是内科保守治疗、外科开颅术、微创术，24h内或72h内）皆可获益。
美国MISTIE研究分为MISTIEII和MISTIEIII研究。MISTIEII（-）为安全性和剂量探索的研究，微创联合rt-PA是安全的，1mg/8h时效价比最高；MISTIEIII（-）主要是关于临床结局的研究，能降低死亡率，但不改善神经功能；亚组分析得出当参与血肿体积≤15ml可获益。
另一研究CLEAR-III主要是对脑室出血伴有梗阻性脑脊髓的多重性研究，比较了联合rt-PA引流与单纯rt-PA引流的有效性，结论是可以降低死亡率达10%；亚组分析得出结论当严重IVH、清除超过80%可获益。EVD＋rt-PA＋腰穿置管引流（IVF＋LD）研究发现，与IVF相比，IVF＋LD显著降低了脑出血伴严重IVH患者行脑室腹腔分流术的发生；颅内感染和不良结局与单纯IVF相似，而出血风险明显降低。
中国脑出血诊治指南推荐建议：
?对于大多数原发性ICH患者，外科开颅手术治疗的有效性尚不能充分确定，不主张无选择地常规使用外科开颅手术（II级推荐，B级证据），微创治疗是安全的、有助于降低死亡率（I级推荐，A级证据）。
?以下临床情况，可个体化考虑选择外科开颅手术或微创手术治疗:
（1）出现神经功能恶化或脑干受压的小脑出血者，无论有无脑室梗阻致脑积水的表现，都应尽快手术清除血肿（I级推荐，B级证据）；不推荐单纯脑室引流而不进行血肿清除（Ⅱ级推荐，C级证据）。
（2）对于脑叶出血超过30ml且距皮质表面1cm内的患者，可考虑标准开颅术清除幕上血肿或微创手术清除血肿（II级推荐，B级证据）。
（3）发病72小时内、血肿体积20~40ml、GCS≥9分的幕上高血压1CH医院经严格选择后可应用微创手术联合或不联合溶栓药物液化引流清除血肿（II级推荐，A级证据）。
（4）40ml以上重症ICH患者由于血肿占位效应导致意识障碍恶化者，可考虑微创手术清除血肿（II级推荐，B级证据）。
（5）微创治疗应尽可能清除血肿，使治疗结束时残余血肿体积≤15ml（Ⅱ级推荐，B级证据）。
（6）病因未明确的ICH患者行微创手术前应行血管相关检查（CTA/MRA/DSA）排除血管病变，规避和降低再出血风险（Ⅱ级推荐，D级证据）。
中国脑出血诊治指南对于脑室出血的推荐：
?EVD联合rt-PA治疗IVH是安全的、有助于降低重症患者的死亡率（I级推荐，A级证据）；神经功能改善有待进一步研究（Ⅱ级推荐，A级证据）；联合腰穿置管引流有助于加速清除IVH、降低行脑室腹腔分流的风险（II级推荐，B级证据）。
脑出血伴深静脉血栓形成ICH并发深静脉血栓形成（DVT）的风险约为10%-16%，较缺血性脑卒中更易发生DVT；临床回顾性研究显示针对ICH并DVT患者在急性期和亚急性期使用低分子肝素或普通肝素不会导致血肿扩大；美国临床调查研究显示总体上仅有16.5%的ICH患者使用了抗凝治疗来预防DVT，结果提示ICH合并DVT尚未得到重视，预防措施的必要性和安全性尚未被认识。CLOTS3研究显示，间歇性充气加压装置可显著降低DVT发生率，有助于降低DVT发生率，有助于降低不动患者的死亡风险。
中国脑出血诊治指南推荐：
?卧床患者应注意预防DVT（I级推荐，C级证据）；对疑似患者，可进行D-二聚体检测及多普勒超声检查（I级推荐，C级证据）；鼓励患者尽早活动、腿抬高；尽可能避免下肢静脉输液，特别是瘫痪侧肢体（Ⅳ级推荐，D级证据）。
?入院后即应用气压泵装置，可预防深静脉血栓及相关栓塞事件（I级，A级证据）；不推荐弹力袜预防深静脉血栓（I级推荐，A级证据）。
?对易发生深静脉血栓的高危患者（排除凝血功能障碍所致的ICH患者），血肿稳定后可考虑发病后1到4天皮下注射小剂量低分子肝素或普通肝素预防深静脉血栓形成，但应注意出血的风险（II级推荐，B级证据）。
?当患者出现深静脉血栓或肺动脉栓塞症状时，可使用系统性抗凝治疗或下腔静脉滤器植入（II级推荐，C级证据）；合适治疗方案的选择取决于多重因素（出血时间、血肿稳定性、出血原因及全身情况）（II级推荐，C级证据）。
脑出血的复发脑出血（ICH）复发比例差异大，累积风险1%-5%/年；1年内复发风险最高。其相关危险因素可分为可干预因素（高血压、抗栓治疗、生活方式）和不可干预因素（脑叶出血、高龄、淀粉样血管、ApoEε2或ε4等位基因、MRI显示多发微出血）。
1.降压治疗与ICH
降压治疗能够降低ICH复发风险。在Progress中，培哚普利和吲哒帕胺治疗能够使基线血压平均下降12/5mmHg，且能降低首发（HR0.44；95%Cl0.28-0.29）和复发性ICH（HR0.37；95%CI0.1-1.38）及其他血管事件；随访期间血压水平最低（中位数/72mmHg）的患者中观察到最低的卒中复发风险。
2.降压治疗的目标和时机
皮质下小卒中二级预防试验（SPS3）:小卒中患者能够从强化降压治疗中获得最大的ICH预防益处，目标收缩压降低至mmHg可显著降低ICH风险（危险度降低60%；HR0.37；P=0.03）。
ICH后为防止复发而启动降压治疗的最佳时机尚不清楚；INTERACT2试验中，在发病6小时内启动降压治疗并将收缩压快速降至≤mmHg是安全的；提示在ICH发病后尽早开始降压治疗可能是安全的。
中国脑出血诊治指南推荐：
?所有ICH患者均应控制血压，ICH发生后应立即给予控制血压的措施（I级推荐，A级证据）；长期血压控制目标为/80mmHg是合理的（II级推荐，B级证据）。
3.抗栓治疗与ICH
抗血小板聚集或抗凝治疗都有增加ICH的风险；ICH幸存者缺血性心脑血管总体事件为再次出血风险的3倍。
4.抗凝治疗与ICH
抗凝治疗出现ICH的风险约为02%/年；而停用抗凝治疗的房颤患者发生缺血性卒中的风险约为4-18%/年；是否重新启动抗凝治疗取决于随后发生动脉或静脉血栓栓塞的风险、ICH复发风险及患者整体状况；需个体化；总体上ICH后重启抗凝治疗未增加ICH复发的风险。
5.ICH后抗凝治疗的重启时机
实践中，ICH后恢复抗凝治疗的时机常常取决于其适应证，最佳时间不明；栓塞风险极高的人工心脏瓣膜患者有必要早期恢复抗凝治疗；一项纳入例华法林相关ICH患者的研究发现，若抗凝治疗在约10周之后重启，缺血性和出血性卒中的整体风险最低。作者建议抗凝治疗至少应在ICH后4周重启。
6.lCH后抗血小板聚集治疗
观察性研究显示抗血小板聚集治疗未增加脑出血复发率（脑叶HR0.8，95%CI0.3-2.3，P=0.73；深部:HR1.2，95%Cl0.1-14.3，P=0.88）。
中国脑出血诊治指南推荐：
?需要抗栓治疗时，对合并非瓣膜性房颤的脑叶出血患者建议避免长期服用华法林抗凝治疗以防增加出血复发风险（II级推荐，B级证据）。
?当具有抗栓药物的明显指征时，非脑叶出血患者可以应用抗凝药物，所有lCH患者都可应用抗血小板单药治疗（II级推荐，B级证据）。
?当有明显的抗凝药物使用指征时，抗凝药物相关性ICH重启抗凝治疗的最佳时间尚不明确。在非机械性瓣膜患者中，至少在4周内应避免口服抗凝药物（II级推荐，B级证据）。如果有使用指征，ICH后数天可开始阿司匹林单药治疗，尽管其最佳使用时间尚不清楚（II级推荐，B级证据）。
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