文章来源：中华神经科杂志,,52(12):-
作者：中华医学会神经病学分会中华医学会神经病学分会脑血管病学组中华医学会神经病学分会神经血管介入协作组
摘要
蛛网膜下腔出血是一种常见出血性脑血管疾病，不仅对中枢神经系统造成毁灭性打击，而且对其他多个器官产生严重影响。自《中国蛛网膜下腔出血诊治指南》发布后，国内外一些高质量临床研究的结果陆续发布，为了以最新的循证医学证据指导我国蛛网膜下腔出血的规范性诊疗，中华医学会神经病学分会脑血管病学组及神经血管介入协作组，组织专家制订了《中国蛛网膜下腔出血诊治指南》。本指南对蛛网膜下腔出血病因学、诊治流程、动脉瘤与脑动静脉畸形治疗方式、相关并发症的防治等内容进行了更新与改写。本文分享主要推荐意见。
SAH的流行病学与危险因素（1）SAH的病死率很高，应该尽快行脑血管检查以明确病因，及时治疗（Ⅰ级推荐，B级证据）。（2）动脉瘤、高血压、吸烟、酗酒等为SAH的独立危险因素，滥用多种药物，如可卡因和苯丙醇胺与SAH的发病相关（Ⅰ级推荐，B级证据）。（3）如果一级亲属中有2例以上aSAH者，建议做CT血管造影（CTA）或MRA进行动脉瘤筛查（Ⅲ级推荐，C级证据）。（4）动脉瘤增大可能会增高破裂风险，应对未破裂动脉瘤进行定期影像学随访（Ⅰ级推荐，B级证据）。（5）在讨论动脉瘤风险时，除年龄、动脉瘤部位和大小外，尤其要考虑动脉瘤的形态学和血流动力学的因素（Ⅱ级推荐，B级证据）。急诊诊断、临床评估和处理一、SAH临床诊断和评估（1）对于突发剧烈头痛伴脑膜刺激征阳性的患者应高度怀疑aSAH诊断（Ⅰ级推荐，B级证据）。（2）对可疑SAH患者应首选CT检查，并建议发病后尽快完善头颅CT检查（Ⅰ级推荐，A级证据）。（3）若CT结果阴性时，腰椎穿刺检查有助于进一步明确诊断（Ⅰ级推荐，B级证据）。（4）SAH评分有助于评估预后及采取不同的治疗手段。SAH早期应该使用GCS等工具进行评价（Ⅱ级推荐，B级证据）。Hunt-Hess量表简单方便，临床常用于选择手术时参考。在预后评估方面，PAASH量表比WFNS量表的效能更好（Ⅱ级推荐，B级证据）。（5）CTA可以作为aSAH的主要的辅助诊断检查，并帮助指导制定动脉瘤治疗方案；若CTA未发现出血病因，推荐应进行DSA检查（Ⅱ级推荐，B级证据）。（6）建议有条件时进行高质量的旋转造影和3D-DSA检查以进一步明确出血病因及确定治疗方案（Ⅰ级推荐，B级证据）。（7）在DSA不能及时实施时，可予CTA或MRA检查（Ⅱ级推荐，B级证据）。（8）对于无明显诱因出现头痛、癫痫或局灶性神经功能障碍的可疑SAH患者，建议完善CT平扫、CTA和（或）MRI及MRA等检查，必要时行DSA检查以排除动脉瘤以外的其他病因（Ⅰ级推荐，B级证据）。（9）首次CTA或DSA未发现动脉瘤或其他责任病灶时，可以在发病后2~4周复查血管影像学检查（Ⅲ级推荐，D级证据）。二、SAH的监测和一般处理（1）注意保持呼吸道通畅（Ⅰ级推荐，B级证据）。（2）注意监测血压，保持在收缩压mmHg和平均动脉压90mmHg（Ⅰ级推荐，C级证据）。（3）重视心电监护，采取积极的预防措施，保护心功能（Ⅱ级推荐，B级证据）。（4）注意诊治低钠血症（Ⅰ级推荐，B级证据）。（5）空腹血糖需控制在10mmol/L以下，同时应避免低血糖（Ⅱ级推荐，C级证据）。（6）发热时予对症处理，但是亚低温（33℃）治疗存在争议（Ⅱ级推荐，B级证据）。（7）连续脑电监测有助于预测迟发性脑缺血发生（Ⅲ级推荐，C级证据）。蛛网膜下腔出血的手术治疗（1）应尽早对aSAH患者进行病因学治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）。（2）血管内治疗和夹闭术治疗均可降低动脉瘤再破裂出血风险（Ⅰ级推荐，A级证据）。（3）栓塞术和夹闭术均可治疗动脉瘤，推荐首选栓塞治疗以改善患者长期功能预后（Ⅰ级推荐，A级证据）。（4）推荐尽可能完全闭塞动脉瘤（Ⅰ级推荐，B级证据）。（5）倾向于栓塞术的因素：年龄70岁、不存在有占位效应的血肿、动脉瘤相关因素（后循环动脉瘤、窄颈动脉瘤、单叶形动脉瘤）；倾向于推荐夹闭术的因素：年龄较轻、合并有占位效应的血肿、动脉瘤相关因素（大脑中动脉及胼周动脉瘤、瘤颈宽、动脉瘤体直接发出血管分支、动脉瘤和血管形态不适于血管内弹簧圈栓塞术）（Ⅱ级推荐，C级证据）。（6）支架辅助血管内治疗的患者围手术期应使用抗血小板药物治疗，有条件时可完善血小板功能检查（Ⅱ级推荐，D级证据）。（7）对bAVM破裂所致SAH患者，应给予积极治疗（Ⅰ级推荐，C级证据）。（8）破裂bAVM治疗应尽可能完全消除畸形血管团（Ⅰ级推荐，D级证据）。对于中型、大型bAVM，若不能单次完全消除，可考虑分次栓塞、靶向栓塞、姑息性栓塞。预防再出血的药物和其他治疗（1）针对病因治疗是预防再出血的根本措施（Ⅰ级推荐，A级证据）。
（2）卧床休息有助于减少再出血，但需结合其他治疗措施（Ⅱ级推荐，B级证据）。
（3）对于需要推迟闭塞的动脉瘤，再出血风险较大且没有禁忌证的患者，短期内（72h）使用氨甲环酸或氨基己酸以降低动脉瘤的再出血是合理的（Ⅰ级推荐，B级证据）。
（4）对于不明原因的SAH、不愿意手术的患者使用氨甲环酸或氨基己酸等止血药是合理的，但要谨防深静脉血栓形成（Ⅰ级推荐，C级证据）。
并发症及处理一、血管痉挛和迟发性脑缺血的处理（1）推荐使用尼莫地平以改善SAH的预后（Ⅰ级推荐，A级证据），其他钙拮抗剂，无论是口服还是静脉注射，疗效均不确切。（2）建议维持体液平衡和正常循环血容量，以预防迟发性脑缺血（Ⅰ级推荐，B级证据）。（3）可采用TCD技术检测血管痉挛的发生（Ⅱ级推荐，B级证据）。（4）脑灌注成像有助于识别DCI的发生（Ⅱ级推荐，B级证据）。二、aSAH相关性脑积水的管理（1）对于aSAH伴发的急性症状性脑积水的患者可行脑脊液分流术（Ⅰ级推荐，B级证据）。（2）应进行永久性脑脊液分流术来治疗aSAH导致的慢性症状性脑积水（Ⅰ级推荐，C级证据）。三、癫痫（1）对有明确癫痫发作的患者必须给予药物治疗，但不主张预防性使用抗癫痫药物（Ⅱ级推荐，B级证据）。（2）不推荐常规长期使用抗癫痫药物（Ⅱ级推荐，B级证据），但对于有迟发性癫痫危险因素的患者，若先前曾有癫痫、脑出血、脑梗死、大脑中动脉动脉瘤破裂等，可考虑长期使用抗癫痫药物（Ⅱ级推荐，B级证据）。委员会成员编写组人员 秦超、董强、刘竞丽、叶子明、林翠婷、莫雪安
专家委员会成员（以姓氏拼音为序） 陈海波（医院）、陈会生（医院）、崔丽英（中国医医院）、董强（医院）、樊东升（医院）、傅毅（上海交通大医院）、龚涛（医院）、管阳太（上海交通大医院）、郭力（医院）、韩建峰（西安医院）、韩钊（温州医院）、何志义（中国医科大学第一临床学院）、胡波（华中科技大学同医院）、*如训（医院）、*一宁（医院）、贾建平（医院）、李刚（上海医院）、李继梅（首都医科医院）、李新（医院）、林毅（福建医院）、刘鸣（医院）、刘新峰（医院）、刘运海（医院）、卢家红（医院）、陆正齐（医院）、吕传真（医院）、马欣（医院）、孟强（医院）、彭斌（中国医医院）、蒲传强（医院）、秦超（广西医院）、饶明俐（医院）、施福东（医院）、宋水江（浙江大医院）、孙钦健（医院）、田成林（医院）、汪谋岳（中华神经科杂志编辑部）、汪昕（医院）、汪银洲（医院）、王柠（福建医院）、王伟（华中科技大学同医院）、王文志（北京市神经外科研究所）、王拥*（首都医科医院）、王玉平（医院）、吴波（医院）、吴江（医院）、吴伟（医院）、武剑（医院）、谢鹏（重庆医院）、徐恩（广州医院）、徐运（南京大医院）、许予明（医院）、焉传祝（医院）、杨清武（医院）、杨弋（医院）、殷小平（医院）、曾进胜（医院）、张杰文（医院）、张苏明（华中科技大学同医院）、张通（医院）、张祥建（医院）、赵钢（医院）、赵性泉（首都医科医院）、朱遂强（华中科技大学同医院）、朱以诚（中国医医院
摘自：中华神经科杂志