病例简介
患者石某，男，50岁。入院时间年9月15日。既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。主诉：头部摔伤致神志不清1小时余。现病史：患者约1小时前，在工作时不慎由约3米高摔下致头部受伤（具体受伤机制不详）。左侧额顶部流血不止，烦燥不安、意识不清。无伴呕吐、抽搐，无大小便失禁，由同事发现并呼叫接送深圳医院。急诊查头颅CT后拟“颅脑损伤”收治神经外科。入院时查体：T：36.4℃，P：70次/分，R：22次/分，BP：/92mmHg神志嗜睡状，GCS评分12分（E3+V4+M5）。大声呼唤可部分应答。左侧额顶部明显肿胀，瘀血，见一长约12cm挫裂伤口，深达皮下，未见颅骨骨折或凹陷。双侧瞳孔等大同圆，直径2.5mm，光反射灵敏。四肢肌张力正常，全身深、浅生理反射存在，病理反射未引出。入院时CT入院时凝血功能入院诊断
急性重型颅脑损伤：
①左颞顶及右颞脑挫裂伤并脑内血肿
②双颞顶骨骨折并双颞硬膜外血肿
③创伤性蛛网膜下腔出血
④脑室内出血
⑤左蝶骨及颧弓骨折
⑥左额顶头皮挫裂伤
入院处理措施
1.患者意识嗜睡状，唤醒后可配合体查，结合头颅CT情况暂先保守治疗。
2.右美托咪定静脉泵入充分镇痛镇静。
3.吸氧、监测生命体征变化及密切观察神志、瞳孔变化。
4.清创缝合，伤后6小时左右复查头颅CT。
伤后7小时复查头颅CT病情分析
1.患者此时仍呈嗜睡状，静脉泵入镇痛镇静药物控制下，大声音呼唤患者能醒，并能正确回答部分问题。监测生命、神志及瞳孔情况稳定。
2.CT特点：
1）双侧颞部硬膜外血肿量增多，右侧约25ml，左侧约10ml。
2）左侧侧裂周围广泛脑挫裂伤。
3）脑内散在出血点。
4）中线无明显移位。
5）第三、四脑室有血凝块，双侧脑室前角稍钝，考虑脑脊液循环可能受影响，但尚未形成脑积水。
目前根据意识和CT所示，颅内压尚在可控范围，因为血肿在两侧属不稳定型血肿，行一侧手术时可能另外一边血肿增大可能。暂时密切观察，必要时随时复查头颅CT或手术治疗。
处理措施：继续保守治疗，密切观察神志及瞳孔变化。
伤后18小时（9月16日）复查头颅CT患者意识状态无明显变化，使用镇静镇痛药物稍嗜睡，可唤醒对答。
根椐CT见脑内多处小血肿形成，脑水肿明显，考虑颅内压力明显升高。
处理：向患者家属说明病情，予植入脑室型颅内压探头，可引流脑脊液达内减压目的。仍做好随时开颅去骨瓣准备。
治疗方案
颅内压探头植入后若压力不高则继续保守治疗，密切观察生命体征及神志、瞳孔变化。
选用高渗盐水、甘露醇静脉滴注脱水降颅压。
向患者家属谈话，做好需要随时开颅去骨瓣手术准备。
伤后2天复查头颅CT（9月17日）伤后2天复查凝血功能术后1周内颅内压监测病情变化过程
患者颅内压探头植入术后2天起颅内压明显升高，9月19日患者颅内压持续35mmHg以上，晚上20时患者意识转差，GCS评分下降至10分（E3+V3+M4），呼吸急促，呼吸频率达30次/分。急诊查头颅CT。
伤后4天（9月19日）晚上20：40复查头颅CT病情分析
根椐头颅CT见脑组织广泛肿胀，脑室受压变窄，但环池尚清晰可见，中线无明显移位。
考虑颅内压升高系因脑水肿高峰期到来所致，同时伴有患者意识转差，GCS评分降低。但此时患者仍可唤醒，结合头颅CT显示环池清，中线无移位。暂采取降颅压措施并密切观察病情变化。
治疗方案
加用20%白蛋白50mlq12h配合速尿40mg与3%高渗盐mlq12h交替，甘露醇mlq6h，控制液体入量，密切注意出入量变化，量出为入。
改善通气，床边气管切开，及时排痰，调整体位（床头由30度抬高至45度）。
向患者家属沟通说明病情，如病情进一步加重，颅内压持续升高时行开颅去骨瓣减压术。
经处理后连续监测颅内压逐步下降并低于30mmHg。
伤后10天（9月25）复查头颅CT治疗过程
患者伤后第3天至第9天意识状态一直处于嗜睡状，可唤醒并简单配合检查，按嘱动作，监测颅内压偏高。
患者于伤后9天置入腰大池引流持续引出血性脑脊液。
伤后11天因颅内压探头数椐不准（显示负数），考虑数椐漂移。予拔除脑室内颅内压探头。
伤后21天（10月6日）复查头颅CT伤后21天时病情
头颅CT血肿基本吸收，脑水肿明显消退，脑沟脑回显现，中线居中。
患者意识清醒，可正确对答，自动睁闭眼，能配合体查，四肢肌力约3级。可自行床上排便，逐步进入康复阶段。
伤后1月（10月14日）复查患者目前状态（伤后近2个月）
神志清楚，对答切题，语句不连贯，发音可辩听，记忆力、立体定向、计算力较差，肺部感染现已得到控制。四肢肌力4－级，肌张力不高。搀扶下可自由活动，现处于康复、肢体功能锻炼阶段。
讨论
1.患者伤后2周内一直处于颅内高压临界的危重时期，治疗策略选择尤为困难。
2.早期行双侧开颅清除血肿或许能让医师免却病情突变的风险，但一侧开颅后对侧的血肿量存在增加之虞。左侧侧裂周围脑挫裂伤严重，如出血量增多会使静脉回流受阻脑水肿加重。
3.保守治疗医护患三者承担的责任及风险较大，颅内压持续较高的状态会加重继发性脑损伤，待出现不可逆性颅内高压是再手术治疗，预后将会将大打折扣。
4.病情评估应联合临床表现、颅内压、CT影像综合评估。此例患者中线结构无明显移位、环池基本清晰，意识状态状态无明显加重，其虽然颅压高，但在多种降颅压措施处理及严密监控下保守治疗，平稳度过水肿高峰期，患者最终获得良好预后。
精彩点评
对颅脑创伤患者手术指征的把握是比较复杂的，特别是对中型颅脑创伤患者，有时医患双方都对是否手术治疗比较纠结。深医院张景利团队通过ICP监测成功保守治愈了1例颅内多发损伤的患者，给我们带来很多有益的思考和启迪。
1.诊断问题：该患者为颅内多发损伤，入院时患者嗜睡，GCS12分，后期加重GCS仍有10分，因此按照GCS严重程度分型，该患者应为中型颅脑创伤。此外该患者从约3米高处跌落致伤，早期CT主要表现为左侧外侧裂及脑室积血，要注意是否因动脉瘤破裂出血导致意识障碍而跌伤，可以做CTA初步筛查。
2.手术决策问题：患者刚入院时没有手术指征，给予保守治疗并动态复查CT是合理的。随后复查显示脑挫裂伤、脑室积血增加、硬膜外血肿，为颅内双侧多发损伤，给予脑室型ICP监测有助于病情的监测治疗。随着病情加重，GCS下降至10分，血肿增加，ICP高达35mmHg，此时是否需要进行开颅手术治疗，是整个治疗过程中风险最大、决策最艰难的时候。患者中线无偏移，但对双侧损伤并不能作为不手术治疗的依据。脑室形态偏小，可以作为考虑手术干预的一个因素，但该患者脑室形态变小也可能与释放脑脊液有关。患者GCS10分，环池未完全受压消失，仍有保守治疗的空间，但此时患者的脑灌注压CPP如何、血气的PCO2水平如何，每天释放脑脊液量多少ml以及释放后ICP变化等信息作者没有提供，是否有TCD检查评估脑血流，如果有更多的信息参数或许更加有利于治疗决策。
3.其他问题：脑室型ICP监测最大的优势是可以进行ICP监测的同时也可以释放脑脊液，还可以通过释放脑脊液观察压力变化计算压力容积指数PVI来量化脑顺应性，但在读取ICP数值时应该以关闭引流时的压力为准。该患者有脑室型ICP监测可以释放脑脊液的情况下，在第9天不必做腰大池外引流，此时ICP仍偏高有诱发脑疝的风险。此外该患者没有明确肺部感染气道问题，预期短期内可以清醒的，是否有必要在伤后4天进行气管切开值得商榷。该患者最终经过精心保守治疗顺利康复，说明了脑室型ICP监测对这类患者是有很大帮助的，避免了开颅手术。在保守治疗过程中需要结合临床表现、CT、ICP、CPP、CBF等多参数监测，综合判断决策。
杨朝华教授
颅脑创伤专业组组长
医院神经外科
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