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DOI:10./s---z
脑积水常常是后颅窝肿瘤的首发表现，目前尚没有后颅窝肿瘤所致脑积水的外科治疗共识，来自意大利的PasqualeAnania教授等人对脑室外引流在后颅窝肿瘤的作用进行了综述，结果发表在2年6月的NeurosurgRev杂志上。
背景脑积水常常是后颅窝肿瘤的首发表现，在小儿中占90%，成人中占21.4%。新发脑积水也是后颅窝手术最常见的并发症之一，成人中占2.1%，小儿中占10-40%。在神经外科，目前尚没有后颅窝肿瘤所致脑积水的外科治疗共识。临床上，肿瘤切除前常常预防性行脑室外引流（EVD）管置入，甚至在那些还没有明确脑积水证据的患者行预防EVD，但目前文章有关此的证据尚不明确。肿瘤切除前治疗脑积水可能会降低术后并发症并改善其长期预后。但实际上持续脑积水的发生率在儿童中也只有10-40%，成人中只有5.7%。虽然术前放置EVD、内镜下三脑室造瘘（ETV）可减少不必要的创伤性操作；但60-90%的儿科患者、96%成人患者在肿瘤切除后脑积水均可改善，因此术前放置EVD或ETV并不一定合理。鉴于这种不一致性，在术前必须筛选出明确有发生持续性脑积水的高危患者。许多研究人员在尝试寻找术后发生脑积水的危险因素，以便更好管理后颅窝肿瘤手术患者。因此本文对文献进行了系统性综述以研究如何在后颅窝肿瘤切除术前行脑脊液分流术
材料和方法
检索策略和入排标准（遵循PRISRM指南）
①电子文献数据库：Pubmed、Scopus、ScienceDirect、WebofScience
②时间：截止2.4.7
③检索策略：“externalderivation”OR“EVD”OR“drainage”OR“ETV”OR"endoscopicthirdventriculostomy”OR“ventriculostomy”)AND(“posteriorfossa”OR“hydrocephalus”OR“posteriorfossatumour”)
④语种：英语、意大利语、西班牙语、法语
⑤纳入标准：因后颅窝肿瘤切除术或减瘤手术，且在术前行脑积水治疗（CSF分流手术）的文章
⑥排除标准：其他语种，标题/英文摘要和本研究研究内容无关、动物研究、纳入病例包括其他非后颅窝肿瘤所致的脑积水
结果
共纳入49项研究，下图显示的是根据PRISMA指南的入排标准。
其中7项研究纳入成年患者，34项为儿科患者，另有8项研究中同时包括成人和儿科患者。4项研究建议后颅窝病灶切除前预防性放置EVD，即便没有脑积水的明确证据。27项研究仅在明确有脑积水情况下才行预防EVD，而21项研究仅在有脑积水症状时即行EDV（其中有3项研究未指明后颅窝病变前的EVD/ETV的手术指征）。有很多研究尝试寻找术后发生脑积水的危险因素，术前筛查后续可能发生持续性脑积水的高危人群。常见的高危因素包括小儿（年龄3岁）、出现中重度症状性脑积水、室管膜水肿、术前放置EVD、额枕角比率（FOHR）指数0.46，Evan’s指数0.4、假性脑膜膨出，CSF漏、颅内感染。其他可能引起持续性脑积水的危险因素还包括肿瘤部分切除、中线部位肿瘤、既往有髓母细胞瘤或室管膜瘤。
共纳入例阻塞性脑积水患者数据，其中有1.6%（56/）未明确是否在后颅窝肿瘤术前是否行CSF分流（除外症状性脑积水）；有13.6%（/）预防性行CSF分流（EVD或VPS），44.8%（/）仅在有症状/无症状性脑积水行分流手术。术前分流手术有手术指征说明的只占19.1%（/）。术前脑积水患者中有22.5%（/）没有脑脊液分流数据。
除外例术前脑积水未治疗患者，术前行脑脊液分流中EVD占45.3%（/），VPS占26.7%（/），ETV占18.5%（/）、脑室帽状腱膜下分流占9.5%（/）。
脑脊液分流术后感染率在0-16%。
50%儿科患者和0-10%成人患者发生持续性脑积水，有研究报道持续性脑积水的发生率为36.4%，但研究只纳入肿瘤无法全切需要频繁放疗的复杂病例。
讨论
病理生理
并发脑积水的后颅窝病变可以是大脑中线结构的病变也可以中线外的病变。脑积水被认为是中线部位病变对四脑室产生的占位效应，从而阻断了正常的脑脊液循环；中线结构以外的病变引起脑积水的原因可能是术后静脉窦延迟扩张，在有效降低颅内压前的适应阶段，阻碍静脉回流。
EVD应用和时机
后颅窝病变切除术前或术中常放置EVD用于避免术后发生脑积水或颅高压，从而降低脑疝和死亡风险。在缺乏明确脑积水证据前，预防性EVD并不被公认，因为迟发并发症风险增高，如小脑蚓部疝、幕上出血、幕下出血、感染等，且有可能会发生持续性脑积水。
在一项89例患者的多因素分析中，虽然在持续性脑积水诊断上存在偏移，但Gnanlingham等人观察到术前脑脊液分流（术前脑室腹腔分流（VPS）、ETV、EVD均包括在内）和持续性脑积水的发生具有显著相关性（OR23.3）。儿科患者中的研究中未发现术前EVD和后颅窝所致的持续性脑积水之间的相关性。Culley等人的研究显示长期留置EVD和持续性脑积水的发生具有相关性，需要行VPS术组则EVD放置的平均时间为5.8天，而不需要分流手术组≤4.3天。Bognar等还描述了VPS/EVD置管和EVD持续引流之间的关系，研究发现EVD组有41%需要分流，而没有EVD组只有11%。此外，他们还发现EVD置管时间超过8天的患者中有62%需要VPS，小于8天者中只有21.4%。因此，EVD置管的延迟和拔管困难有关，而不是发生持续性脑积水的真正的危险因素。
病变切除前行脑脊液分流：利与弊
既往有研究支持脑脊液分流手术可改善后颅窝病变继发的梗阻性脑积水，因为其能迅速改善症状，使病灶更易切除改善小脑肿胀，使术后病程顺利，病死率约8%。在一项纳入例术前行VPS的患者的大型回顾性研究中，79%患者视乳头水肿改善，6%颅后窝膨出改善，而未行VPS组只有30%改善率。Albright等人也报道术前是否行VPS在院内病死率上有明显差异，术前VPS组为3.7%，无VPS组有12.8%。此外，作者还发现术前VPS组患者后续病情恶化减少（11%vs.32%）。
上述的研究也受到了其他学者质疑，他们指出这些研究多选择的是靠近脑干、手术更复杂的病例，术前的脑脊液分流手术可改变肿瘤的位置使其更容易切除。VPS相关并发症包括分流感染率19%，分流后梗阻发生率8%，分流后临床症状恶化比例占31%。
肿瘤切除后出现持续性脑积水（发生率5-33%）的患者中，术前CSF分流（EVD、ETV、VPS）相比以往更具有争议。分流术后的感染率在1.2%-19%，和病死率相关。后颅窝肿瘤切除术前行CSF分流出现肿瘤卒中和小脑蚓部疝也有报道。EI-Gaidi在一项纳入例儿童的队列研究中显示术前CSF分流24h内发生肿瘤卒中或小脑蚓部疝的发生率在2.8%。相比持续性脑积水，这些严重的并发症发生率不高，因此在诊断脑积水时，并不代表不可行EVD。
术前ETV
小儿后颅窝病变切除术后发生持续性脑积水概率较成人高，大约在10-40%。因此在儿科患者中，肿瘤切除术前普遍行EVD/VPS（对于成人患不是必须的手术），因为儿童更易发生持续性脑积水。后颅窝术前行ETV治疗失败已被大量报道，俯卧位有助于寻找血块沉积阻塞的造口（雪球效应）。近期Srinivasan等人分析了术前ETV能不能预防术后CSF分流，ETV在后颅窝室管膜瘤术后失败率更高。术后ETV的失败率同后颅窝肿瘤引起的阻塞性脑积水需要行VPS的概率。
加拿大脑积水预测规则（CPPRH）主要针对儿童，用于筛查持续性脑积水的高危患者。CPPRH的具体评分如下：年龄2岁，视乳头水肿，脑积水严重程度，出现脑转移和术前组织诊断。分值越高，发生持续性脑积水风险越高，0分时发生率0.，10分时为0.。对于放射性脑积水和症状较轻的患者（CPPRH评分5-10分），CPPRH可协助神经外科医生决定是否早期在术后行ETV或VPS。ETV和VPS相比，两者的治疗失败率类似，但VPS的长期并发症/功能异常发生率更高（儿童VPS放置时间更长有关）、且考虑患者年龄，ETV可能更优于VPS，尤其是儿科患者。Tamburrini等人建议ETV作为后颅窝肿瘤术后持续脑积水的首选治疗。肿瘤切除术后短期内发生的脑积水多为梗阻性因素，而术后水肿和疤痕反应则是后续脑积水的主要原因。肿瘤累及桥前池是ETV治疗失败的危险因素，刚好支持了该假说。
此外，如果VP分流出现故障，EVT仍起到不可或缺的作用。据Waqar报道，首选和次选ETV在导水管狭窄和肿瘤所致脑积水治疗过程中，并没有明显效果差异。
综上所述，作为VPS的替代治疗，虽然ETV治疗术后持续性脑积水成功率有90%，但仍不建议在后颅窝肿瘤切除前行ETV。
结论
尽管60-90%儿科患者和96%成年患者的脑积水在肿瘤切除术后得到缓解，但如果在肿瘤切除术前就出现明确的脑积水症状和体征，应该在术前行脑脊液分流。从文献检索发现，我们推荐无症状脑积水（尤其是小儿）患者行脑脊液分流手术，因为其可避免患者发生持续性脑积水，可使肿瘤切除更容易从而减少小脑肿胀且术后更容易控制颅内压。
秦宣锋
博士，医院神经外科颅脑外伤与神经重症团队医师，博士导师宋冬雷、赵曜教授，目前从事脑血管病的介入、手术及神经重症治疗