病例简介
55岁男性，5.18晚突发头痛起病，SAH，术前HH3急诊CTA提示右侧颈动脉前壁动脉瘤可能DSA确诊右侧颈内动脉前壁动脉瘤，中奖啦！血泡样动脉瘤（BBA）医院会诊后予以急诊双支架辅助弹簧圈栓塞，第一个支架EP4.5/22，内层支架LVIS4.5/15，术后即刻Raymond2，远端瘤颈部少量残留（1mm*1.2mm）手术具体过程不详，术后意识无明显好转，CT提示出血可疑增加，出血破入颞脚，右侧脑室扩大，当地予以外引流后脑室恢复正常，意识转清术后双抗，术后脑室外引流后发现穿刺道有血肿加之考虑血泡还有残留，抗血小板改成单抗（阿司匹林50mg1/日）。然而，术后第5天复查DSA，BBA较术后即刻明显有增大！术后第7天，拟二次手术补救性栓塞BBA术前造影，BBA又又又又增大了…显影区域这是7天以来BBA的变化，弹簧圈主体压缩推挤到远端，瘤颈进一步显露本次术前选择的工作角度。之前放置的两个支架清晰可见，有弹簧圈被压在支架外贴壁。治疗方案及策略1，尝试栓塞导管超选进入动脉瘤内填圈；2，如两层支架间网眼无法通过微导管，则尽量卡住在网丝开口处，让Coil通过网眼朝显影瘤体内填塞；3，如微导管和弹簧圈都无法通过两层支架，采用支架间“补丁技术”，即把Coil盘在瘤颈处两层支架（EP/LVIS）和第三层支架（再释放一个LVIS)之间压牢4，靠近近端流入道的新发瘤颈处区域太小估计很难进圈，需要在支架间使用“补丁”修复该复发区域考虑已有两层支架，血管内金属成分会在一定程度上影响超选，故在栓塞导管塑形上有所考量。1，按照常规塑形，反S，头段上翘进入瘤内。优点：瘤腔内填塞稳定安全；劣势：如果不能通过两层网眼，稳定性反而下降，且后面做补丁时出圈位置控制性下降。2，不按常规出牌，单纯塑形J，贴住网孔，靠支架半释放稳定导管后让Coil通过支架送入瘤体两种塑形都试了一下，后者在当前情况下更合适，有了支架的“扶”导管作用以及头段的J形上翘，再加之填圈过程的反复调整，尽量使前面的几个长圈都进入到瘤体远端填实。看样子远端慢慢填实了，还不够，继续努力进一步夯实基础远端残留和增大部分已经处理好了，最后一个圈踢管后部分弹簧圈在支架间压牢形成“补丁”然后这样还是不够好，近端新发瘤颈似乎真的很难进圈，那就继续补丁，继续努力！这个样子好多了，补丁都使用了prime圈，相对细和软，压完支架基本不影响管径，比较满意不减影看看，支架也适当推了，三层支架（EP+LVIS*2）打开良好，支架间“补丁”做的还是很漂亮的，即刻Raymond1FINALVIEW回看BBA栓塞过程，个中艰难滋味自知，结果完美就好，患者术前放了腰大池和拔除了脑室外引流，围手术期欣维宁及双抗，CT复查无出血及脑积水，术后意识进一步恢复。技术小结1，超选时支架间空间仅可通过弹簧圈而无法通过栓塞导管时，使用支架网眼卡住微导管后MESH技术透两层支架送??可以很好的增加瘤体内栓塞密度；2，支架间“补丁”技术是治疗BBA时“铆钉”技术的重要补充，尤其在治疗复发BBA时显得尤为重要。回想三年前第一届“介入之音”总决赛参赛汇报的就是支架间补丁技术治疗BBA的病例，本例可以看成是当年case的“升级进阶版”。取几张幻灯作回顾。手术视频术者简介
戴冬伟
医院脑血管病中心、神经外科副主任医师，副教授，硕士研究生导师。
吴阶平医学基金会脑卒中专业委员会总干事，国家卫计委脑防委缺血性卒中外科专业委员会委员，中国抗衰老促进会神经系统疾病专委会委员，上海市医学会神外分会脑血管病学组成员。
师从刘建民、洪波教授，擅长脑动脉瘤及颈动脉狭窄等脑血管病的微创介入治疗以及颈动脉内膜切除和烟雾病颅内外血管搭桥等手术，多次在国际国内大会上进行手术演示。
主持国家自然基金、市及科委等项目3项。发表论文40余篇，参编专著及教材3部，获国家发明专利2项及实用新型专利9项，获第一届“介入之音”大赛全国总决赛冠*。
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