原创武渊金文婷等SIFIC感染视界
作者：武渊金文婷马玉燕
审阅：胡必杰潘珏
一、病史简介
男性，31岁，甘肃高台人，个体经营者，-10-13医院感染病科。
主诉：头晕7月余，头痛1月，视物模糊20天。
现病史：
-12劳累后出现颈肩部疼痛，自服止痛活血药物后有缓解。
-02-20阵发性头晕、黑矇，体位改变时明显，每次持续约15s，偶有前臂发麻，无行走不稳，03-01当地查头颅CT:脑积水；03-02头颅MRI：脑积水，脑皮质略肿胀，未见明显占位性病变；颈椎MRI：C4-5、C5-6、C6-7椎间盘轻度膨出；予中药治疗2月，自觉头晕好转。
-05再次出现颈肩部疼痛，间断发作，自服NSAIDs可缓解，当地针灸理疗4月余。
-09-13出现头痛，枕部为著，无发热恶心呕吐，09-18当地复查头颅CT:双侧侧脑室、第三脑室、第四脑室及四叠体池、枕大池不同程度扩大，交通性脑积水可能性大。
-09-23出现视物模糊，医院神经外科住院，完善头颅MRI：全脑室扩张积水，并侧脑室周围间质性水肿形成，中脑导水通畅，考虑交通性脑积水，右侧顶枕沟局限性萎缩；09-24行腰穿：脑脊液压力mmH2O，脑脊液WBC^6/L，单个核细胞92%，蛋白质1.78g/L，葡萄糖1.1mmol/L，予头孢（具体种类不详）+左氧氟沙星抗感染，辅以降颅压、预防癫痫等治疗。后视物模糊进行性加重，走路需要搀扶，10-02复查腰穿：脑脊液压力mmH2O，脑脊液WBC^6/L，单个核细胞85%，蛋白质2.42g/L，葡萄糖1.1mmol/L，转入神经内科，查T-SPOT、自身抗体、肿瘤标志物、炎症标志物均阴性；脊柱MRI：1、脑干软脑膜及全脊柱脊膜弥漫性增厚、强化，考虑炎性病变；枕大池、颈段及腰骶段椎管内硬膜下多发迂曲扩张血管影，硬脊膜动静脉畸形与炎症继发侧枝血管网扩张鉴别，前者多考虑；2、T12-S1水平椎管内弥漫不规则囊性为主占位，相应水平脊髓圆锥及马尾终丝受压，硬膜外局限性积液（积脓）及硬膜下包裹性积液（积脓）；3、L4、L5锥体棘突周围软组织渗出；考虑结核感染不除外，10-08至10-12予HRZE（异烟肼0.3gqd+利福平0.45gqd+吡嗪酰胺0.5gtid+乙胺丁醇0.25gtid）抗结核，10-08起予甲泼尼龙80mgqd抗炎，辅以降颅压、利尿、抑酸、保肝等治疗，10-11患者自行停用激素，10-13为明确脑积水病因收入我科。
既往史：近1月发现血压升高，予硝苯地平缓释片降压，血压控制可；否认糖尿病、脑卒中等，否认结核、肝炎史。家中饲养牛羊，曾有屠宰牲畜及进食未完全烹熟肉类史。
二、入院检查（-10-13入院）
T：36.4℃，P：75次/分，R：17次/分，BP：/80mmHg
神清，语利，对答切题，瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射存在，双侧眼球内收外展不到位，未及眼震，四肢肌力V级，左侧腱反射（+++），右侧腱反射（++），巴氏征（-），颈稍抗，克氏征（-）。心脏、胸、腹查体未见异常。
血常规：WBC7.25X10^9/L，N：54%，E：3.3%，Hb：g/L，PLT：X10^9/L；
尿常规、粪常规正常；
hs-CRP：0.9mg/L，ESR：6mm/H，PCT：0.03ng/mL，铁蛋白：ng/ml;
TB/DB：1.9/0.6μmol/L，ALT/AST：/U/L，Alb：44g/L，Scr：86μmol/L;
T-SPOTA/B：1/3（0/），血隐球菌荚膜抗原、G试验、GM试验、EBV-DNA/CMV-DNA(-）;
甲功、自身抗体、肿瘤标志物均阴性。
细胞免疫：CD4：38.8%，CD8：29.2%，CD4/CD8：1.3，CD4绝对值：cells/uL。
-10-13头颅增强MRI：脑积水。
三、临床分析
病史特点：青年男性，慢性病程，主要表现为头痛头晕、视物模糊等神经系统症状，进行性加重，血白细胞、炎症标志物正常，自身抗体、肿瘤标志物、T-SPOT、血隐球菌荚膜抗原等阴性，头颅MRI示脑积水，脑实质未见占位性病变，脊柱MRI示脊膜增厚伴强化，考虑炎性病变，腰穿脑脊液压力明显升高，脑脊液WBC增多，以单个核细胞为主，脑脊液蛋白升高、葡萄糖降低，头孢菌素+左氧抗感染治疗效果不佳，既往无基础疾病史，曾多次进食未烹熟肉类，考虑中枢神经系统感染，鉴别诊断需考虑：
结核性脑膜炎：多慢性起病，可继发于肺结核或肺外结核病灶，免疫缺陷、高龄、营养不良、恶性肿瘤等可增加中枢感染风险，可隐匿起病，也可表现为发热、脑膜刺激征、神经功能受损、意识障碍等，该患者脑脊液白细胞升高，以单个核细胞为主，但既往无结核病史，T-SPOT阴性，可完善脑脊液抗酸涂片、XpertTB、分枝杆菌培养、二代基因测序（mNGS）、腺苷脱氨酶（ADA）协助诊断，必要时复查T-SPOT、完善胸腹部CT寻找其他部位合并的结核病灶。
隐球菌脑膜炎：多慢性起病，常发生在免疫功能低下人群，多有鸽粪接触史，起病前可有上呼吸道或肺部感染史，临床表现不一，头痛常为最早或唯一症状，脑脊液压力常明显升高，白细胞以单个核为主，患者无免疫受损及鸽粪接触史，血隐球菌荚膜抗原阴性，可完善脑脊液真菌涂片及培养、mNGS、脑脊液隐球菌荚膜抗原检测等协助诊断。
病*性脑膜炎：急性起病，多由疱疹病*、腮腺炎病*、腺病*引起，常为自限性病程，可有上呼吸道感染前驱症状，典型表现为发热、头痛伴脑膜刺激征，可有不同程度的意识障碍、精神异常、抽搐、颅神经损害、锥体束损害等，脑脊液压力正常或轻度升高，以单个核细胞升高为主，病*抗体及脑脊液病*PCR可协助诊断。该患者为慢性病程，症状进行性加重，目前不考虑病*感染，可完善脑脊液病*核酸、mNGS检查。
细菌性脑膜炎：急性起病，经典三联征为发热、颈强直、意识障碍，脑脊液压力升高，白细胞明显升高，以多个核细胞为主，脑脊液蛋白明显升高、葡萄糖明显降低，该患者为慢性病程，无发热，无明显脑膜刺激征及意识障碍，脑脊液白细胞以单个核为主，无细菌病原学依据，普通抗感染治疗效果不佳，目前不考虑普通细菌感染。
寄生虫感染：常见的有带绦虫、棘球绦虫、弓形虫等，多慢性起病，追问病史有生食或进食未煮熟肉类史，累及中枢神经系统时表现轻重不一，可伴有神经系统外表现，可有外周血及脑脊液嗜酸性粒细胞升高，目前依据不足，但患者有屠宰牲畜及进食未烹熟肉类史，可进一步完善血清、脑脊液寄生虫抗体及核酸检测加以排查。
四、进一步检查、诊治过程和治疗反应
-10-13入院后完善血mNGS；考虑结核性脑膜炎不除外，予异烟肼0.3gqd+阿米卡星0.8gqd+利奈唑胺0.6gq12h抗结核（因入院ALT/AST：/U/L未予利福平、吡嗪酰胺，因视物模糊未予乙胺丁醇），辅以甘露醇mlq8h脱水降颅压、保肝治疗。
-10-14PET-CT：脑积水，第1-7颈椎、第11胸椎至第1腰椎上缘水平脊髓糖代谢增高。
-10-14神经外科会诊：目前无手术指征，建议保守治疗。
-10-15眼科会诊：双眼视盘水肿，眼压正常，右眼视力0.6，左眼视力仅可见手动，积极控制颅内压。
-10-15行腰穿：脑脊液压力mmH2O。
脑脊液常规：蛋白+，WBC：44/mm3，单核细胞85%，嗜酸性粒细胞4%。
脑脊液生化：蛋白1.12g/L，葡萄糖0mmol/L，氯mmol/L，LDH72U/L。
脑脊液ADA：6U/L，脑脊液找幼稚细胞（-）。
脑脊液涂片找细菌、真菌、抗酸杆菌（-),墨汁染色（-），XpertTB（-），隐球菌荚膜抗原（-）。
-10-16血mNGS回报（10-14送检）：检出链状带绦虫核酸序列条；
-10-17脑脊液mNGS回报（10-15送检）：检出链状带绦虫核酸序列条；
-10-17血及脑脊液外送上海寄生虫研究所行寄生虫抗体检测，继续甘露醇mlq8h降颅压，加用地塞米松20mgqd抗寄生虫前预防过敏，患者头痛有好转。
-10-18神经外科行脑室Ommaya泵置入术+脑室引流，术中脑脊液常规：蛋白+，WBC：12/mm3，生化：蛋白0.35g/L，葡萄糖4.5mmol/L，氯mmol/L，LDH24U/L。
-10-20寄生虫抗体回报（10-17送检）：脑脊液囊虫和包虫阳性；血囊虫和包虫弱阳性；粪便未找到寄生虫虫卵、寄生虫原虫及阿米巴包囊。外送上海医学院寄生虫教研室脑脊液囊虫PCR检测弱阳性。
-10-20起予阿苯达唑0.6gq12h+吡喹酮1.8gtid抗寄生虫（10-30结束第1疗程，共计10日），德巴金缓释片0.5gbid预防癫痫发作，继续地塞米松抗炎治疗并逐渐减量（11-04停用激素），继续持续脑室引流，引流量70ml/天；眼底视乳头水肿缓慢改善，头痛及视物模糊逐渐好转。
-10-27脑脊液细菌、真菌培养回报阴性；复查全脊髓节段增强MRI：颈椎轻度退变，颈5-胸1水平椎管脊膜囊区强化信号，炎性/感染性病变可能；下胸髓略膨大，信号不均匀，考虑炎性病变所致可能；下胸髓及腰髓及周围脊膜增厚改变，考虑炎性改变可能大；腰4水平椎管脊膜局部膨出；L3/4椎间盘轻度膨出。
-11-07复查脑脊液（脑室引流）mNGS：检出链状带绦虫核酸序列条，血mNGS检出链状带绦虫核酸序列72条。
-11-13上海医学院寄生虫教研室回报结果，脑脊液核酸测序，12s及nad5基因提示猪囊尾蚴感染。
-11-14复查头颅增强MRI：交通性脑积水引流术后，较-10-13片稍好转。
-11-18起予第2程抗寄生虫治疗：阿苯达唑0.6gq12h+吡喹酮1.8gtid，同时继续甘露醇mlq8h降颅压、地塞米松15mgqd抗炎、抑酸、补钙、保肝治疗；目前第2程抗寄生虫治疗中......
脑脊液变化
五、最后诊断与诊断依据
最后诊断：
脑囊虫病
脊髓囊虫病
脑积水（脑室Ommaya囊置入术后）
诊断依据：
患者青年男性，慢性病程，以头痛头晕、视物模糊为主要表现，血WBC及炎症标志物正常，头颅MRI示脑积水，脑实质未见占位性病变，PET-CT示部分脊髓节段糖代谢增高，脊髓MRI示部分脊髓节段膨大，信号强化不均，部分脊膜增厚，考虑炎性病变可能，腰穿检查提示脑脊液压力明显升高，脑脊液WBC升高，可见嗜酸性粒细胞，脑脊液蛋白升高、葡萄糖降低、氯正常，脑脊液及血mNGS检出链状带绦虫，脑脊液及血囊虫和包虫抗体阳性，脑脊液核酸测序提示猪囊尾蚴感染，自免脑相关抗体检测阴性，结合患者居于西北且有食用未烹熟肉类史，故脑囊虫病、脊髓囊虫病、脑积水诊断明确。
六、经验与体会
常见引起人类疾病的带绦虫主要是肥胖带绦虫（牛带绦虫）、链状带绦虫（猪带绦虫）和亚洲带绦虫。人体可以作为链状带绦虫的终宿主，发生绦虫病，主要通过食用含囊尾蚴的生肉或未煮熟的肉而感染，也可以作为中间宿主，发生囊虫病，主要通过摄入链状带绦虫虫卵所致。囊虫病是链状带绦虫的幼虫（囊尾蚴）寄生人体各组织所致疾病，也称囊尾蚴病，常见寄生部位有脑、皮下组织、肌肉和眼部。脑囊虫病可以出现脑积水，引起颅内压升高。目前寄生虫感染呈低水平流行，可能导致寄生虫感染容易被忽视，临床医生在考虑感染而病原体不明时，如果患者来自高流行地区或有可疑流行病学史，应警惕寄生虫感染可能。
绦虫病主要通过粪便中检出绦虫节片或虫卵确诊，肥胖带绦虫虫卵可沉积在肛周区，因此也可采用肛拭子检测虫卵。此外，还可以采用免疫学和分子生物学方法提高诊断敏感性，如检测粪便标本中绦虫抗原及虫卵核酸，检测血清、脑脊液标本中囊虫抗体及核酸。宏基因组二代测序（mNGS）可以检测各种标本类型，检测耗时短且敏感性高，且可以鉴别虫种，为快速准确做出病原学诊断提供了有力手段，本例患者入院时根据现有资料考虑结核性脑膜炎不除外，给予经验性抗结核治疗，入院后很快通过血、脑脊液mNGS检出链状带绦虫而明确诊断，有助于尽早开始目标性治疗，体现了mNGS在疑难感染病诊断中的价值。
脑囊虫病患者可以出现脑室内病变伴脑积水、脑实质内病变，治疗困难，除抗寄生虫治疗外，往往需要多学科合作，采用多种治疗方法，包括分流术、内镜下清除、抗炎治疗、抗癫痫治疗等。而且在某些情况下，抗寄生虫治疗并不是首要目的，眼部囊虫病、颅内大面积多发脑囊虫病和未经治疗的脑积水是抗寄生虫治疗的禁忌症，因此在驱虫治疗前需要先处理上述情况。对于并发脑积水的患者，治疗前重在处理脑积水，可通过手术移除梗阻性囊尾蚴或脑脊液分流术改善脑积水。本例患者以脑积水为主要表现，颅内压明显升高，头颅MRI未见包囊梗阻依据，故联系神经外科行脑室Ommaya囊置入术引流脑脊液，避免驱虫治疗后颅内压进一步升高，但需要注意的是在治疗过程中应谨防Ommaya囊置入后引起继发感染。
参考文献
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