灵性问答精选吃素 http://www.shshanhua.com/sbhg/6831.html封面摄影：邓敏兴老师
rt-PA静脉溶栓疗法的出现，已经成为神经科医师手中的一把利剑，为急性缺血性卒中的治疗提供了最有效的治疗方法，挽救了无数急性缺血性卒中患者。但其使用过程中及使用后也可能会出现早期神经功能恶化（earlyneurologicaldeterioration，END）。关于END的定义尚无统一标准，目前大部分研究倾向于使用静脉溶栓后24h内NIHSS评分较入院时增加≥4分或死亡作为溶栓后END的定义。END的出现受多种因素影响，如治疗时间窗的长短、出血并发症、个体的差异，溶栓前患者的血糖、血压水平、年龄、房颤、卒中史等。其他机制包括水肿、低氧、低血压、癫痫发作或者新梗死。掌握静脉溶栓后症状加重的病因及处理，对预防END发生发展及有效治疗均具有重要意义。
1、颅内出血
通常发生在静脉溶栓后的24h内，是急性缺血性卒中患者最严重并发症，被认为是导致END发生的最主要原因之一。有研究证实，溶栓后发生ICH相关的危险因素与高龄、高血糖、CT上早期缺血性改变、神经功能缺损症状及意识水平严重程度、白细胞水平增高等因素均有关。溶栓后出血的处理原则：停止输注；严格血压控制；凝血功能检查；症状性ICH可输悬浮红细胞、新鲜冷冻血浆、冷沉淀物或血小板；CT随诊；神经外科会诊在凝血障碍纠正后必要时应考虑外科手术治疗。
2、血管再闭塞
血栓形成与溶解为一动态过程，血栓溶解后可使粥样硬化斑块表面暴露，因此极易再次形成血栓。据美国国立神经病学与卒中研究院（NINDS）报道，在采用rt-PA进行溶栓治疗后，约有14%的患者因血管再闭塞而出现临床症状加重。溶栓后再闭塞的机制可能与以下几点有关:（1）溶栓时，纤溶酶不但降解纤维蛋白和纤维蛋白原，而且通过激活因子V加速凝血酶的形成，并直接激活血小板，导致血浆和溶栓局部呈高凝状态，尤其是在溶栓后短期内更为明显；（2）血栓溶解的同时，原有斑块仍然存在，是血栓再次形成的发源地，残留血栓具有高度致栓性，是血栓扩大和再形成的根源。基于以上机制，有学者指出可给予静脉溶栓前阿司匹林预处理，及溶栓后24h低分子肝素抗凝。也有研究表明替罗非班可以明显减轻静脉溶栓后再闭塞的发生率且不增加出血风险。
3、过度灌注脑水肿
血管再通后过度灌注导致的血管源性脑水肿，可出现相应的颅内压增高症状和癫痫。再灌注损伤与以下病理机制有关：恢复灌注后的半暗带脑组织不能完全利用氧，过氧化脂质含量高，氧自由基积聚及代谢异常，使细胞损害加重、微血管通透性改变、Ca2+内流、线粒体破坏、氨基酸释放。临床表现为头痛、恶心、呕吐，神经功能缺损症状加重，可以应用甘露醇或高渗盐水降低颅内压，激素和巴比妥类药对部分脑水肿患者也可能有效。超早期溶栓及清除自由基治疗可能减轻再灌注损伤。
4、栓子崩解
脑血管基础条件差，尤其糖尿病患者，在溶栓过程及溶栓后可能会发生栓子崩解，破碎的栓子、斑块随血流移位导致远端分支堵塞、微血管痉挛及微循环障碍，从而出现症状加重。梗死后缺血缺氧使内皮细胞通透性增加、代谢改变、*性物质产生，使紧密连接松弛、破坏，而炎症反应也可增加内皮细胞通透性，在血管内皮细胞分泌的纤溶酶原激活物抑制剂-1的作用下，血液中的红细胞、白细胞、血小板和纤维蛋白一起沉积，从而形成微血栓，阻塞微血管。处理：抗凝治疗可阻止微小血栓的进一步发展。肝素类物质主要通过抑制凝血酶而阻止微小血栓的发展。直接凝血酶抑制药，如阿加曲班，则可与已形成的血栓的凝血酶结合使之失活。修复血管壁和线粒体对于维持脑微循环具有重要意义，近年来的实验研究表明，丁苯酞能够修复受损血管壁以及血管内皮细胞的线粒体，及促进梗死区血管再生。
5、大血管病变
大血管病变静脉溶栓再通率低。责任血管供血区域大面积脑梗死后脑组织局部和机体引发一系列病理生理反应，在梗死周围脑组织形成水肿带，导致颅内压增高，神经功能损害程度加重。发病时间窗内，一旦考虑大血管病变静脉溶栓无效同时可结合血管内治疗适应症考虑介入取栓治疗。
6、过敏
加拿大的病例研究显示：有1.5%溶栓患者出现舌源性肿胀过敏反应。部分患者还出现喉头肿胀、皮疹甚至过敏性休克症状。低血压/过敏反应的处理原则：①ABC处理原则放在首位；②肾上腺素治疗：舌或唇部的血管源性水肿，严重的低血压；③扩容治疗：维持收缩压mmHg；④建议考虑使用激素/抗组胺类药物。
7、再栓塞
溶栓后不稳定斑块的脱落导致动脉-动脉栓塞或房颤患者心脏附壁血栓脱落均可引起再栓塞。
8、早期癫痫发作
有研究证实，急性卒中患者出现早期痫性发作原因与血管再通本身相关，因血管再通增加了氧自由基数量或过度灌注导致的脑水肿均可诱发癫痫发作。脑电图或临床已有癫痫发作时，应加用抗痫药物，不推荐预防性应用抗癫痫药物。
9、侧支循环差
多见于脑血管基础条件差、willis环不完整患者。脑侧枝循环是决定卒中后梗死体积和缺血半暗带面积的主要因素。侧枝循环差与急性缺血性卒中患者不良预后密切相关。尤瑞克林是人体尿液中提取的蛋白水解物，能将激肽原转化为激肽和血管舒张素，从而起到开放侧枝循环的作用。
10、低灌注，栓子清除能力下降
严重的血管闭塞性病变导致闭塞血管远端低灌注，其结果是血流量减少、血流紊乱，促进了血栓的形成。或者在溶栓过程中降压幅度过低也可引起低灌注，加重脑梗死，故静脉溶栓过程中应注意血压变异及降压幅度。
11、梗死部位
有研究表明内囊后肢、脑桥腹侧部位梗死静脉溶栓效果较差。
12、原发卒中进展
静脉溶栓无效，原发卒中症状随病程进展而加重。此外静脉溶栓后症状加重还与多发脑白质脱髓鞘、脑组织氧利用能力下降、脑组织早期坏死、全身情况（酸碱失衡、多脏器功能衰竭（心肝肾）、血糖、感染、家族史）均有关。总之，应用rtPA静脉溶栓时，我们要短时间内最大程度的分析END相关危险因素的存在，对高危患者提前进行充分沟通、检查及预处理，可减少或避免END的发生。预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
