浅析医疗损害责任纠纷案件的复杂性 [复制链接]

近些年，随着我国医疗卫生事业的不断发展，患方对医疗服务水平要求逐步提升的同时，自身维权意识也不断提高。但目前，我国医疗资源总量相对不足，分布不均衡，医疗服务体系格局和患方看病就医的需求之间出现了不适应、不匹配的现状，医疗损害责任纠纷案件数量呈现不断上升趋势。由于该类型案件涉及医学、法学、临床法医学，专业性很强，诉讼流程长，办理难度系民事案件之首。

究其原因：第一，医疗损害责任纠纷中涉及临床医学知识，大部分患方看病历如同看天书。第二，医疗损害纠纷案件的诉讼流程与一般的民事案件截然不同，很多患方拿到判决书才明白前期开庭审理的目的。第三，非专业律师和患方对涉及的临床法医学知识知之甚少。曾有患方问律师：“医院后，按照大夫要求进行诊疗，鉴定意见书中院方过错程度是轻微原因力，患者自身主要原因错的是什么？”第四，患方的诉求复杂多样，医院对其精神病治疗方案有误；有医院跳楼，医院未尽到安全保障义务；有的患方十医院诊疗，决定诉讼时认为损害后果是两颗牙松动了。故，代理医疗损害责任纠纷案件对律师的专业性和综合能力有很高的要求。

一、医疗损害责任纠纷案件的专业性

年，20多岁患者王某孕12医院保胎7天。6月10日，医院，行双侧子宫动脉栓塞术，术后患者持续腹痛。6月12日行水囊引产术和清宫术，术后，持续发烧，6月16日，患者再次行清宫术。6月28日出院后，仍腹部疼痛。7月7日再次入院，主诉，二次清宫术后阴道不规则出血20天，7月9日行腹腔镜探查术，8月1日出院诊断为子宫穿孔，小肠损伤，宫腔积脓。术后，王某不仅无月经，而且天天腹痛，医院诊疗。截止诉讼结束，王某经常腹痛、无月经。经多方询问获悉，其宫腔大面积粘连，子宫萎缩，已经没有可能怀孕了。

庭审期间，律师认为，依据“十二五”普通高等教育本科国家级规划教材《妇产科学》第页第二节“胎盘早剥”，妊娠20周后或分娩期，正常位置胎盘在胎儿分娩出前，部分或全部从子宫壁剥离、称为胎盘早剥。现患者12+5周妊娠，不应该是胎盘早剥。由于诊断错误，采用实施手术方法是错误的没有依据，风险评估不足的。根据患者的病情，应该多学科会诊，根据会诊意见，采用是否继续保胎还是剖宫产等方式。病历记载胎膜胎盘自然脱落，欠完整，B超下行清宫术，术前探宫腔10厘米，清出胎盘及胎膜组织约40克，因子宫极软，遂停止操作。根据该记录，不排除子宫已经穿孔，医院的手术操作直接相关。术后3日，患者连续发烧，阴道血性恶露，阴道出血，护理记录并未记载病情变化，只是采用物理治疗降温。病程记录记载患者在B超引导下行无痛清宫术，B超提示子宫内膜面毛糙，建议两周后复查。院方应在此前进行核磁检查，而不是B超。

鉴定意见认为：医院诊断错误，病历中缺少剖宫产手术的记录，医院病历书写不规范，以上均为医方之过错，医院过错与患者损害后果有因果关系，医院过错为主要原因力。

二、医疗损害责任纠纷案件的复杂性

年，某患者因胸闷、气短、无咳嗽、咳痰、无心前区疼痛，医院就诊。初步诊断：1.风湿性心脏病，主动脉瓣狭窄伴关闭不全，三尖瓣关闭不全；2.心包积液；3.心功能III级；4.陈旧性脑梗死；5.高血压II级（极高危组）。随后行“体外循环下主动脉瓣置换术”，一个月后，院方再次B超检查，发现患者腹腔出血。出院前日，患者腹腔引流出ml暗红色血性液体。患者离院7小时后死亡。

庭审期间，律师认为：医院对患者腹腔出血早期未予重视，查明后未予治疗，导致患者腹腔大出血，且流血不止死亡。患者流血不止，院方不应长时间注射抗凝药物（肝素钠注射液和华法林钠片）。直到年10月11日，消化科指明停止使用，院方才停止使用，该错误加剧患者流血不止病情。

鉴定意见认为：医院对患者诊断明确，有手术适应症，手术过程顺利；但医院术前未行相关必要检查，如腹部检查；且对手术风险评估不足，在治疗过程中对患者病情的变化观察不够细致，医院病历书写不规范，以上均为医方之过错；患者死亡原因考虑系主动脉置换术后腹腔大出血致失血性休克造成死亡，因患者死后未做尸体解剖，具体原因尚不能确定，医方过错与患者的死亡之间的因果关系无法确定。

法院认为：由于死者未进行尸检，导致鉴定中诊疗行为与患者死亡之间的因果关系不明确，故驳回患方主张赔偿死亡赔偿金、丧葬费、及运输费的诉讼请求。

三、医疗损害责任纠纷案件的关键时刻

年6月29日，医院门诊检查，门诊主诉：颈部疼痛伴头疼3天，现病史记录：体温正常神志清。既往史、查体均没有记录。患者B超显示是双侧颈部可见淋巴结。年7月14日，患者因继续头疼在某生育服务中心治疗，大夫给原告静滴药物治疗，注射期间，原告放射性呕吐两次。年7月15日，患者因出现意识不清、昏迷，通过急救送医院，入院记录：主诉：头疼伴恶心、呕吐5天，加重伴意识不清2小时。现病史：5天前患者无明显诱因出现头痛，伴恶心、呕吐，当时以为是早孕反应，未予以重视，于当地诊所静滴药物治疗（具体不详）。当日，患者行开颅血肿清除术+去骨瓣减压术+侧脑室外引流术。住院一年后，出院诊断：脑出血、偏瘫（右侧），蛛网膜下腔出血、颈动脉瘤、癫痫（症状性）、脑积水（术后）、下肢静脉血栓形成（下腔静脉滤器植入术状态）、抑郁状态。

律师认为：患者怀孕早期，体重斤。头疼，恶心。院方门诊记录对既往史、查体等未记载，门诊病历不符合病历书写规范。对于患者头疼，某医院没有量血压，没有拍头颅CT，对头疼症状没有按照诊疗规范进行。根据《计划生育技术服务管理条例》第九条：乡级计划生育技术服务机构可以在批准的范围内开展下列计划生育技术服务项目：（一）放置宫内节育器；（二）取出宫内节育器；（三）输卵（精）管结扎术；（四）早期人工终止妊娠术。某生育服务中心，给患方治疗与计划生育项目无关的病症，存在过错。

庭审期间，举行了听证会。听证会结束一个月后，鉴定机构打电话给患方，要求患方去鉴定机构一趟。律师分析，听证会可能没有达到预期效果，并提前整理资料，查阅陈述书中遗漏的要点，挑选了几份重要的病历（鉴定机构人员不会重新看所有病历的）。果然，鉴定机构人员见面开门见山称，经过专家讨论，医院诊疗没有什么大的问题。患方一听就懵了，不医院过错。律师将准备的几页重要病历拿出来，与鉴定人员进行探讨，鉴定人员发现有三份病历没有在检材中，也就是说，部分病历在庭审质证中存在，而在鉴定机构进行鉴定中缺失了。鉴定机构审查病历的流程成为了案件的关键环节。

事实上，患方在医疗损害责任纠纷案件中，经常出现诉讼主体错误，诉讼请求错误、诉讼金额错误，申请鉴定事项不明等等问题。律师先后代理心内科、心外科、骨科、儿科、妇产科、神经内科、神经外科、肿瘤科、皮肤科、麻醉科等多个科室的上百起医疗损害责任纠纷案件，总结一点，医疗损害责任纠纷案件代理过程需谨小慎微，没有相似性可言，即使患方行同样的“体外循环下主动脉瓣置换术”，相同的死亡后果，但医院有无过错结论却截然相反。

医院在诊疗过程中，一个小失误就可能造成患者伤亡；律师在诉讼中，一个小错误，就决定案件的胜败！

马贵生律师

马贵生律师为盈科西安律师事务所专职律师。专业领域为公司治理、刑事案件、医疗纠纷。从事律师行业以来，医院、政府机关、上市公司、外资企业、五星级酒店等多家单位常年法律顾问。

现任西安市劳动人事争议仲裁委员会兼职仲裁员。从业期间，代理上百件诉讼案件，《中国裁判文书网》、《无讼裁判文书网》等网站中均刊登其代表性案例。年1月编撰《律师办理医疗损害责任纠纷案件难点和要点》，年8月年应邀在《陕西舆情报道》发表了《医疗美容纠纷案件频发应引起有关部门重视》文章。年汇编《马贵生医疗损害责任纠纷典型案件裁判文书集》。