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●上期我们学习了神经重症康复的概述及其部分管理策略；
●本期我们将继续学习肌骨、人工气道等管理策略，及部分临床常见问题
6、肌骨管理
肌肉骨关节康复管理主要包括肌痉挛、肌腱挛缩、骨关节僵直畸形及骨化性肌炎的评估和防治。
6.1肌痉挛
6.1.1肌痉挛评定：主要包括对肢体痉挛程度（MAS量表）评估，另外，还包括痉挛累及关节的主被动活动度（ROM）评估、痉挛肢体疼痛程度（VAS）评估、痉挛肢体功能状态评估（FMA）。
6.1.2预防和康复技术
6.1.2.1对尚未发生肌痉挛的患者，要注重瘫痪肢体良姿位摆放。体位姿势不良、小便潴留、感染及压疮等并发症及不适均会诱发或加重痉挛，积极防治并发症有助减轻肌痉挛。
6.1.2.2药物治疗：英国国家卫生与临床优化研究所（nationalinstituteforhealthandclinicalexcellence，NICE）推荐巴氯芬（Baclofen）为一线用药。替扎尼定（Tizanidine）和丹曲林（dantrolene）为二线用药。苯二氮卓类（Benzodiazepines）有显著嗜睡等副作用需严格把握其适应证和用法用量。
6.1.2.3肉**素局部注射：肉**素（Botulinumtoxin）注射是治疗局灶性痉挛的首选方法。
6.1.2.4物理因子治疗：可选的抗痉挛治疗包括体外冲击波、经皮电刺激、经颅磁刺激、经颅直流电刺激治疗等。站立训练有利于减轻肌痉挛程度。
6.1.2.5辅具治疗：佩戴支具可有效缓解或预防肌痉挛。
6.1.2.6手术治疗：药物治疗无效的严重痉挛和肌腱挛缩，可采用外科手术方法进行治疗，手术方法包括肌腱延长术、肌腱转移术和肌腱切断术。
6.2关节僵直
6.2.1关节僵直评定：除受累关节的主被动活动度测量，疼痛程度VAS评估。还应完善日常生活能力评估等。
6.2.2预防和康复技术：对于患者不能保持正常主动活动的关节，避免将其长时间保持同一位置，应按一定时间间隔加强肢体被动活动。加强对瘫痪肢体的监护，发现关节活动受限时应积极处理，避免僵直加重。受累关节主、被动活动，以不明显加重患者疼痛为度，避免过度暴力牵伸关节导致软组织损伤。物理因子如蜡疗、磁热疗法、超声波及低频电疗等可改善软组织延展性。
6.3骨化性肌炎
6.3.1骨化性肌炎评定：包括对骨化性肌炎状况的评估，局部疼痛评估和骨化性肌炎对肢体活动影响的评估。骨化性肌炎评估应包括X线检查评估了解肌炎范围及成熟程度。
6.3.2预防和康复技术：骨化性肌炎常出现于严重的继发性创伤，创伤后血肿的肢体部位应积极抽吸并加压包扎，以预防和减少骨化性肌炎的发生；对于创伤部位不要盲目进行推拿按摩。一旦发生骨化性肌炎应积极应对，当患者伴随明显疼痛症状时可适当制动受累肢体，加用NSAIDs类消炎镇痛药物或/和活血通络、化瘀散结中药外敷。原则上应避免早期对骨化性肌炎部位进行温热治疗，可轻柔被动活动受累肢体，受累肢体摆放要求尽量减少对骨化性肌炎处的刺激。其他物理治疗手段包括超短波、超声波等。保守治疗无效可考虑手术治疗。
7、人工气道管理
人工气道管理，目的是保持气道通畅，预防和纠正低氧血症，充分痰液引流及预防误吸。
7.1气道评定
人工气道建立并辅以呼吸支持后，应定期评估患者呼吸及氧合情况，判断缺氧是否得到缓解；气道是否通畅。若呼吸时听到哨鸣音或呼吸困难或吸痰时吸痰管进入不畅，均应进一步检查确定气道内状况；定期评定痰液黏稠度：过黏或有痰痂提示气道湿化不足；痰液清稀，量多，需不停吸引，提示湿化过度。
7.2气道分泌物管理
规范气道分泌物吸引操作，有利于提高气道廓清术的效果。
7.2.1吸痰指征和时机：呼吸频率骤变、血氧饱和度下降、呼吸机显示锯齿状流速和/或波形等，听诊可闻及较多湿罗音或局部痰音、甚至“寂寞肺”征。不宜定时吸痰，应按需吸痰。
7.2.2吸痰管和负压的选择：推荐采用有侧孔的吸痰管；
当吸痰管的管径超过人工气道内径的50%时，将显著增加气道阻力和呼气末肺容积；文献报道，吸痰时成人负压应控制在0.02—0.04MPa，痰液粘稠者可适当增加负压。
7.2.3吸痰前后患者给氧：在吸痰操作前后短时给患者吸入
高浓度的氧，可减少吸痰过程中氧合降低以及由低氧导致的相关并发症；联合肺开放可使低氧风险降低55%，肺开放操作可通过简易呼吸器或呼吸机实现。
7.2.4封闭式吸痰及时间：封闭式吸痰可降低肺塌陷和低氧的程度，降低吸痰所致心律失常的发生率。封闭式吸痰可缩短机械通气时间，但对呼吸机相关肺炎的发生率无影响。吸痰时间越长，吸痰导致的肺塌陷和低氧也越严重。吸痰时间宜限制在15s以内。
7.2.5口、鼻腔吸引：持续口腔吸引可减少呼吸机相关性肺炎（ventilator-associatedpneumonia，VAP）的发生率、延迟VAP的发生时间。在翻身前给予口腔吸引，亦可减少VAP的发生率。经鼻吸引困难时或出血风险较大的患者，可建立并通过口咽通气道行气管内吸痰。
7.2.6声门下吸引：声门下吸引可有效地清除积聚在气囊上方的分泌物，降低VAP的发生率、缩短机械通气时间。
7.2.7气管镜吸痰：使用气管镜在可视的条件下吸痰，能较好地避免气道损伤，且能在气道检查的同时进行气道内分泌物吸引，尤其是对常规吸痰不畅的患者临床效果更好。
7.2.8吸痰时应尽可能减少对气道的刺激，减轻对血压和颅内压的影响，操作过程中要监测生命体征的变化。
7.3气囊管理
应定期监测人工气道的气囊压力。过低会出现漏气和误吸；过高则可导致气管壁受压，严重时发生缺血、穿孔，也可诱发气道痉挛。一般气囊压力应控制在25—30cmH2O(1cmH2O=0.kPa）。
7.4预防肺部感染的护理干预措施
7.4.1防止误吸：使用带有气囊上吸引功能的导管，及时吸引声门下分泌物及返流物，可以更有效避免误吸。对吞咽障碍，食道反流、频繁呕吐有明显误吸风险的患者，建议短期留置鼻肠管。
7.4.2保持口鼻清洁：采用带冲洗及吸引功能的专用牙刷做好口腔护理，每天2—4次。及时吸引口鼻腔分泌物。
7.4.3落实隔离措施：根据院感管理制度，所有治疗及康复的仪器注意单人单用，或前后消*。
8、皮肤管理
营养不良，被动或被迫卧位、特别消瘦或肥胖的患者，常会发生骨隆突处皮肤深层组织损伤、水泡或溃疡；会阴部潮湿、严重低蛋白水肿；大便失禁和腹泻等情况都需要加强皮肤护理。
8.1神经重症患者皮肤护理策略
及时评定压疮风险并去除风险因素、
