10伤寒论 [复制链接]

今天介绍:汉代的度量衡制和经方药量换算。

这个，我们上一次主要讨论了关于伤寒兼证的三个方证，一个是葛根汤的适应证，一个是大青龙汤的适应证，一个是小青龙汤的适应证。

那麽应当说葛根汤的适应证，我们把我们以前所学过的内容归纳起来的话，葛根汤的适应证主要有三种情况。

那麽第一种情况，是我们《伤寒论》讲义上没有仔细描述过的，就是那个阳明经脉受邪的，阳明经表证。我们引用《医宗金监＿伤寒心法要决》中的一段歌诀，那就是，“葛根浮长表阳明，缘缘面赤额头痛，发热恶寒身无汗，目痛鼻乾卧不宁。”那麽这个证候是葛根汤的适应证之一。

那麽葛根汤的适应证之二，那麽就是“太阳病，项背强几几，无汗恶风，葛根汤主之。”这是讲的寒邪在太阳经脉，所以用葛根汤发热散寒，疏通经脉，这是葛根汤的第二个适应证。

那麽可见葛根汤这个方子，即可以治疗阳明经表受邪，也可以治疗太阳经表受邪，太阳经气不利，因此呢，它就也完全可以治疗太阳和阳明合病。

那麽太阳和阳明合病在什麽情况下可以用葛根汤治疗呢？那就是太阳和阳明合病，必自下利。在《伤寒论》中，关于太阳和阳明合病，有兼见喘而汗出的，有兼见下利的。兼见喘而汗出的，我们用麻*汤来治疗，因爲麻*汤本身就有宣肺平喘的作用。如果太阳和阳明合病，兼自下利的，我们用葛根汤来治疗。一方面因爲下利是中焦里气升降失调的表现，那麽中焦里气升降失调，提示了阳明的阳气抗邪于表，而不能布敷于里的这个症状比较突出，所以我们用葛根汤解阳明经表之邪爲主。

另一方面，葛根这个药，又有升阳止泻的作用。所以太阳与阳明合病自下利的，我们当然要选用葛根汤了。当然，太阳与阳明合病，正气抗邪于表，不能布敷于里，出现胃气上逆，不下利而呕吐的，那我们就在葛根汤里头加半夏，来和胃降逆止呕，这就是葛根加半夏汤。

那麽以上我们所讲的葛根汤的适应证就是这麽三个方面，其中第一种情况，阳明经表受邪，是我们根据後世医家的研究给它补充的。

关于大青龙汤的适应证，我们讲得已经很清楚了，那就是寒邪闭表，阳郁化热，不汗出而烦燥，这是第38条的内容。至于第39条，我讲的是湿邪郁表，阳郁化热，郁热挠心。但是这两种证候，无论是寒邪郁表也罢、还是湿邪郁表也罢，那麽都有阳郁化热，郁热挠心的心烦，在外面呢都有不汗出而烦燥，都有不汗出这个症状，那麽这是大家应当需要注意的。

大青龙汤是《伤寒论》中发汗力量最强的一张方子。要用大青龙汤的话，它一定要有表证，没有表证，不能够用大青龙汤。所以在大青龙汤适应证的第38条，第39条，都提到了和少阴病相监别，爲什麽？因爲少阴病本身当真阳衰弱的时候，弱阳勉强和阴寒相争，争而不胜的时候，它可以有肢体燥动不宁的燥烦。而大青龙汤的适应证呢，它是烦燥。

烦燥和躁烦在临床上有时候症状容易混淆。所以你千万不要把一个真阳衰微躁烦证误认爲是阳郁化热的烦躁证。如果误用大青龙汤的话，那麽後果将是不甚设想的。当然，对大青龙汤适应证的第39条，“伤寒，脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时”，也有人把它解释成在表的寒邪有一种化热的倾向，所以身就由身痛而变成了身重，身重是热邪壅塞气机的表现。但是这种在表的寒邪有化热的倾向，变成了由身痛而变成了身重，但是邪气仍然在表闭郁，所以仍然是无汗的。像我们的讲义还有许多医家就是这麽解释的，那麽这个观点呢，也是提供大家参考。

关于小青龙汤的适应证，大家也非常熟悉，它是治疗寒邪闭表、里有水饮、外寒饮入内阴，内外合邪，水寒射肺而见到的咳喘。那麽这种咳喘，我们上次课也谈到了，以咳出大量的白色泡沫痰爲特征，这才提示了是个水寒内胜，水饮犯肺，由于水饮之邪内盛，水饮之邪又是变动不拘的，所以他常常可以随着三焦气机的升降出入而随处爲患，因此呢，小青龙汤的适应证有许多或见的症状，就是有的人可以见到这样的症状，有的人可以见到那样的症状，像或渴，或噎，或小便不利少腹，这都属于水邪浸渍不同的部位所造成的或见证。

这个小青龙汤这张方子以温化水饮爲主；大青龙汤这张方子，以解表发汗爲主，那麽大青龙汤用到了石膏。小青龙汤在临床上应用的时候，如果寒邪闭表，水饮内阻，阳气郁扼，兼有心烦的话，也可以在小青龙汤中加石膏，这就是後世所说的小青龙加石膏汤。小青龙这张方子呢，桂枝、麻*、细辛，我上次说过还有乾姜等等并用，辛温燥烈有余，尽管它用了五味子，用了芍药这些养营，这些保护阴液的药物，但是毕竟辛温燥烈有余，所以在临床使用的时候，对于水寒射肺的，咳喘急性发作，那麽用上三付五付，咳喘急性发作缓解了，就不要继续用了。因爲这些辛温燥烈的药，有伤阴动血的弊病。其中的细辛，我上次说，细辛作散剂不过钱，也见于《本草纲目》，也用宋朝人的《本草书》，那是作爲散剂不过钱，因爲如果量太大的话，可以引起一些中*的反应。所以我们在临床上，如果必要的时候，细辛也可以适当的用量大一些，10克20克，你看临床报道，有用10克的，20克的，也有用30克的等等，治疗寒饮射肺的咳喘，还有人治疗心阳不足，心动过缓，西医诊断爲病窦综合证的，这些都有报道。但是我应当补充强调的一点是，细辛这个药里头，含有*樟醚，*樟醚是一个已经公认的一种致癌的成分。所以用细辛的时候，必要的时候，确实是寒邪闭表，疼痛等等，你量可以超过钱，做汤剂，量可以超过钱，但是还是不能常用，不能久用，这是我们应当补充的。

下面是文中谈到的度量衡与当今的关系，原文不再整理。

汉代清代1石（读shi，後来读dan）＝四钧＝克，1石=斤＝克，1钧＝三十斤＝克，1斤=16两＝克，1斤=克1两=10钱＝36.9克，1斤=16两1钱=10分＝3.69克，1斤＝液体毫升1分=0.37克，1两=15.克，1两=24铢1升=液体毫升1合（音ge）=20毫升，1圭=0.5克1龠（yue）=10毫升，1撮=2克1方寸匕=金石类2.74克，1方寸匕=药末约2克，1方寸匕=草木类药末约1克，半方寸匕=一刀圭=一钱匕=1.5克，一钱匕=1.5-1.8克，一铢=0.65克一铢=个黍米的重量，一分=3.9-4.2克梧桐子大=*豆大蜀椒一升=50克，葶力子一升=60克，吴茱萸一升=50克五味子一升=50克，半夏一升=克虻虫一升=16克，附子大者1枚=20~30克，附子中者1枚=15克，强乌头1枚小者=3克，强乌头1枚大者=5-6克，杏仁大者10枚=4克，栀子10枚平均15克，瓜蒌大小平均1枚=46克，枳实1枚约14.4克。石膏鸡蛋大1枚约40克，厚朴1尺约30克竹叶一握约12克，1斛=10鬭＝00毫升，1石=2斛＝000毫升，1鬭=10升＝0毫升，1斛=5鬭＝毫升，1升=10合＝毫升，1鬭=10升＝00毫升，1合=2龠＝20毫升，1升=10合＝0毫升，1龠=5撮＝10毫升，1合=毫升，1撮=4圭＝2毫升，1圭=0.5毫升，1引=10丈＝厘米，1丈=10尺＝厘米，1丈=10尺＝厘米，1尺=10寸＝35.5厘米，1尺=10寸＝23.1厘米，1寸=10分＝3.55厘米，1寸=10分＝2.31厘米，1分=0.厘米。

今天介绍:表郁轻证、太阳蓄水证（1）。

我们前面讨论了太阳表证、风寒表证有汗的用桂枝而禁用麻*，无汗的用麻*汤而禁用桂枝汤。那麽似乎有汗和无汗之间，有截然不同的、那当然是截然不同的了，桂枝汤和麻*汤之间是不能混用的，可是在临床上我们却会遇到这样一种情况：表有寒邪闭郁，寒邪并不重，病证的时间已经长了，营卫之气已经有所不足，在这种情况下，用桂枝汤不能够宣散体表的寒邪，用麻*汤又怕更伤营卫之气，用桂枝也不合适，用麻*也不合适，所以张仲景就把两个方子结合起来，减小它的剂量，这就是我们下面要讲到的桂枝麻*合半汤和桂枝二麻*一汤。

我们打开讲义，看原文的23条，“太阳病得之八九日，你看，病程已经长了，现在得症状表现是什麽呢？“如疟状，发热恶寒，热多寒少”，疟疾有两个特点，一个是寒热交错，一个是阵发发作，那麽这里得如疟状是“寒热交错如疟装”还是“阵发发作如疟状”呢？我们往下看原文就可以知道，从发热的特征来看是发热恶寒热多寒少，发热恶寒同时并见发热比较明显而恶寒比较轻，他没说寒热交错，那是什麽如疟状呢？

隔过“其人不呕，清便欲自可”，下面有一日二三度发，一天发作两三次，因此我们就知道这个证候的特点是“发热恶寒，阵发发作如疟状”，一天发作两三次。那麽这是不是邪气入少阳的表现，是不是邪气传阳明的表现？他下面说了两段话，“其人不呕，清便欲自可”，其人不呕说明邪没有入少阳。我们前面曾经说过，少阳病是胆热气郁的证，那麽邪入少阳，胆火最容易犯胃而容易出现起呕、多呕的临床表现，因此在《伤寒论》里常常以呕吐的存在和不存在来提示少阳病的存在和不存在。所以我们前面讲第四条的时候，那麽说“伤寒一日，太阳受之，脉若静者，爲不传。颇欲吐，若躁烦，脉数急者，爲传也。”那个“颇欲吐”就提示邪入少阳。我们这里的“其人不呕”就提示这是邪气没有入少阳，没有出现少阳症状。那麽底下一句话“清便欲自可”，这个清字是什麽意思？《说文解字》说：厕，清也，厕所在古代叫做清。那麽段玉裁注《说文解字》说：厕，清也，厕所叫做清。清代的写《说文解字》的段玉裁他说：圊，清，古今字，什麽意思呢？就是说这个清字可以当作厕所来讲，清字当厕所讲的时候，後来就写作有方口框的这个圊，因爲厕所是要加围墙的。

那麽爲什麽可以把厕所叫做圊，西汉刘熙《释名》说的很有意思，他说“言至秽之处，宜常修治，使洁清也。”就是说最脏的地方或者说容易受到污染的地方应该经常打扫它，使它乾净，因此就把厕所叫做圊。所以直到後来还把马桶叫做净桶，你看西游记里把马桶叫做净桶，本来是盛很脏的排泄物的桶他就叫净桶，你看中国古人在说话上非常有意思，所以这个清在这里就是厕所。名词厕所“清便欲自可”的这个清是名词活用爲动词，当什麽来讲呢？当便、排、拉。清便就是排的大便，拉的大便。在伤寒论中有“清脓血”，还有“清血”，还有“清谷”，你比方说“下利清谷”，清脓血就是便脓血，厕清的清，名词活用爲动词，当便、排、拉来讲，清脓血就是便脓血，清血就是便血，下利清谷，下就是拉，利就是稀，清就是便、排，谷就是不消化的食物，下利清谷就是两个并列的动宾词组，它的意思是说拉的是稀，拉的是不消化的食物，所以那个下利清谷的清字不是形容词，不是修饰这个谷字是清的，不是这样的，而是名词活用爲动词，当拉讲，谷是不消化的食物，拉的是不消化的食物。

有一年，我们自学考试，考伤寒名词解释“清血”，有一个学生，怎麽解释呢？说，清血，疑爲血清之物，他以爲出题出错了，应该是血清，那麽他怀疑是血清之物。血清者，血液中清新之物质也，那你说我们能给他分吗？所以，清血的清字，清脓血的清字，都是厕清的清，名词活用爲动词，当便、排、拉来讲，清便就是排的大便。欲自可，这个可犹宜也，可在这里就是合适、合宜就是当宜讲，那麽现在这个欲字当什麽讲？欲通续，爲什麽说欲通续？首先，欲和续在古音韵中是同一韵部的字，同一韵部的字就可以通假。但是必须有一个前提，你要有书证，首先在《脉经》里，王叔和写的脉经，他引用了伤寒论中的内容，他引用了伤寒论中的条文，只不过在脉经本子里头他引用的这个伤寒论的条文，是引条文而没有引用方药组成，他引这句话的时候，他是欲做续，说轻便欲自可，他写的是清便续自可，另外就伤寒论本身，还有一个“不可发汗病脉证并治篇”，不可发汗病，不可汗，也有这段话，这段话也是欲做续，那麽这两种情况在文字训诂上叫什麽呢？《脉经》欲做续，这叫“别本以见例”，其它本子有这个例子，你这是清便欲自可，脉经是清便续自可，那就是欲通续，这叫别本以见例，就是同一本书，张仲景的《伤寒论》，在“辨太阳病脉证病治”上，他作“清便欲自可”，在“辨不可发汗脉证病治篇”，他作“清便续自可”，这叫同本以互证。所以我在这里顺便介绍一些训诂的常用的词汇，也许对大家有一些好处，这叫同本以互证，那麽这两个例子充分证明，清便欲自可的欲就是清便续自可，也就是拉的大便、排的的大便持续着正常的，说明什麽呢？这是个监别诊断，说明邪气没有穿阳明，所以这里的其人不呕说明邪气没有传少阳，排的大便持续着正常的，说明邪气没有传阳明，因此邪气仍然还在太阳。那麽这种情况，如果病情继续发展，可能有两种不同的变化，一种变化，脉微缓者，爲欲癒也，就是脉微微的由浮，它不是寒邪蔽表吗？由浮紧慢慢的变成微微的缓和了，这提示了寒邪退，由紧变得和缓了，变得松弛柔软了，提示了寒邪退，“小则平”嘛，提示了寒邪退，所以爲欲癒也。还有一种情况，脉微而恶寒者，是里阳虚，微脉我们已经讲过几次了，微者薄也，轻取摸不到，重按就把血管压扁了，那是提示了阳气虚，鼓动无力的一种表现，脉搏的搏动幅度非常弱，那麽脉微是里阳虚，恶寒呢是表阳不足，温煦失司，所以仲景接着说“脉微而恶寒者，此阴阳俱虚”，这里的阴阳不是指的阴精阳气，阴是指的里，阳是指的表，阴阳俱虚是指的在里的阳气和在表的阳气都虚，因爲是根据前面的症状来的，脉微是里阳虚，恶寒是表阳虚，所以这里是表里阳气都虚的表现，不可以更发汗，更下更吐也，那就不能再用发汗的方法，再用催吐的方法，再用泻下的方法，这是太阳病表邪闭郁日久以後的第二种情况，第一种情况可以自己好，第二种情况肾阳更加虚衰了，那就不可以用攻邪的药了，第三种情况，面色反有热色者，未欲解也，什麽是热色呢？就是发热的脸色，也就是面色发红，这提示了表有小寒闭郁，人体阳气被郁，所以这时邪气还没有解除，同时还有另外一个症状，“以其不能得小汗出”，因爲他没有能得到出汗，“身必痒”，所以身痒也是这个方证的症状。

这样的话我们把它归纳起来，这个证候临床表现，有发热恶寒，热多寒少，一天发作两三次，这是一个症状，第二个症状是面赤，第三个症状是身痒，寒邪重则身痛，寒邪闭郁的重了，寒主凝滞，寒主收隐，使肌肤的气血涩滞，不通则痛，使肌肤的经脉拘挛，拘挛则痛，所以寒邪重则身痛，寒邪轻则身痒，它没有达到痛的程度，它仍然是闭郁于表，但是闭郁得不重，经脉气血似通非通，这个时候就出现了一个身痒的状态，这个时候用桂枝汤不合适，因爲它毕竟是没有汗，以其不能得小汗出，它没有汗。用麻*汤，又嫌它发汗力量太强，它不是身疼痛，而是身痒，所以这个时候用桂枝麻*各半汤。那麽所谓桂枝麻*各半汤，如果我们严格按照它的剂量来看，是桂枝汤和麻*汤各取三分之一量，合起来爲一剂，煮了以後呢，再分三次吃，因此呢，它的每次治疗量，仅仅是麻*汤原方量的九分之一，和桂枝汤原方量的九分之一相和。我们按照刚才上次课我们谈到的汉代的度量衡制，确切地折合成今天得剂量，这个方子一次量它用的到底是多少，用的桂枝是5克，芍药是8克，生姜是5克，甘草5克，麻*5克，大枣一又三分之一枚，你看，一又三分之一枚，我们精确一点，就说他用了多少，你用一枚就行了吧，杏仁70个，哦，不是70个，杏仁24个，2克，因爲他是分了三次吃，杏仁2克，你看这个方子药量是不是很小，所以一看经方药量以两来记认爲都很大，它实际的一次治疗量，你看桂麻各半汤一次治疗量就是这麽小，当时仲景就是用了这麽小的剂量，来发散在表的寒邪，同时又有调和营卫的作用好，我们接着看25条，“服桂枝汤，大汗出，脉洪大者，与桂枝汤，如前法。若形似疟，一日再发者，汗出必解，宜桂枝二麻*一汤”，这一条的前半段，它所讲的，是服桂枝汤以後的一种特别情况，那麽，服桂枝汤，出了汗了，爲什麽还要再用桂枝汤，主要是出了汗了，邪气没有解除，因爲，要求“汗出濈濈zhezhe，微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除”，现在你的大汗出就是令如水流漓，正气先伤，所以，它病情没有解除，那麽这个脉洪大，爲什麽不说它是里热呢？因爲它没有伴见渴欲饮水，所以以後我们在讲第26条的时候，就会提到，服桂枝汤大汗出，脉洪大，大烦渴不解者，白虎加人参汤主之，如果只有脉洪大，而不见大烦渴的话，在解表发汗药的时候，鼓动了人体的气血，所以脉一时出现了洪大的现象，用发汗解表药，特别是辛温的解表药，吃完了之後，鼓动了人体的气血，脉一时出现了洪大，只要它不见口渴，那就是邪气还在太阳，没有入阳明，入阳明特点，就是要见到洪脉。所以，既然如此，邪气还没有解除，当然还用桂枝汤，象以前那样，喝热粥、盖被子、保温、发汗，这叫服桂枝汤如前法，所以这段话作爲一个监别诊断的话，出现脉洪大，什麽情况用白虎加人参汤，什麽情况可以继续用桂枝汤，主要看它有没有口渴的这个症状。後面这句话，服桂枝汤，大汗出以後，若形似疟，一日再发者，这个形似疟，它不是寒热交错形似疟，而是象前面那样，发热恶寒，热多寒少，一天阵发发作形似疟，那麽这个是发作几次呢？一日再发，只是发作两次，那提示了再表的寒邪更轻一些。这个证候和刚才我们讲的桂枝麻*各半汤，也应该有面赤和身痒，症状是23条，和25条，症状是一样的，都有发热恶寒，热多寒少，都有面赤身痒，这三个症状完全一样，都是寒邪闭表，不同的是第23条是一天发作两三次，而第25条只是一天发作两次，那麽提示了邪气更轻微，所以在用方的时候就用桂枝二麻*一汤，麻*汤的剂量再小一些，桂枝汤的剂量稍稍大一些，那麽实际上，我们分析它的这个方药组成，是用了桂枝汤原量的十二分之五，麻*汤原量的九分之二，这样合起来的话，就是二比一的比例，这就叫桂枝二麻*一汤，它发汗的力量就更弱一些。

那麽这两张方子，我们今天在临床上，常常用于治疗，一些过敏性疾病，因爲它的主证有身痒，莫名其妙地一天发作一两次，身热，身痒，过敏，这是经常用到的。治疗感冒，治疗外感病，用的机会并是太不多。

在文字上的区别，这两个方证的临床症状完全一样，面赤身痒，发热恶寒，热多寒少，所不同的就是，一天发作两三次的是桂麻各半汤证，一天只发作两次的是桂二麻一汤证，就是这样一个区别。因爲它发汗力量很小，所以後世又把它叫做小汗方。我觉得这两个方子，还有一个重要意义就是，麻*汤、桂枝汤，一个用于有汗，一个用于无汗，两者似乎界限分明，不可混淆，但是在特殊情况下，两个方子两个方子又可以统一起来，合在一起用，这就叫合方治疑难，你说这个病，有小寒闭郁，可是营卫之气又不足，单用桂枝汤，单用麻*汤，都不行，合起来就能解决这个疑难，你把剂量减小一些就可以了，所以这个思路，给我们在临床用方的时候，那是有很多啓发的。

我们在前面讲到的时候讲到大青龙汤的时候，它是治疗外有表寒，内有阳郁发热，郁热扰心，不汗出而烦躁，可是我们在讲大青龙汤的时候，大家还记得吧，它用了麻*量是伤寒论中所有的方剂中的麻*量最多的，它的发汗力量非常强，如果我们遇到一个病人是表有小寒闭郁，而不是严重的寒邪，下里又有阳郁化热，这个阳郁化热出现的热扰心神的症状又不是特别严重，就是大青龙汤适用证的轻证，这个时候，你说再用大青龙汤显然是过头的，张仲景同样爲我们想了一个方子，这就是我们下面要谈到的，桂枝二越婢一汤。

看原文27条，“太阳病，发热恶寒，热多寒少”，在这里划一个句号，“脉微弱者，无阳也，不可发汗”，在这里也划一个句号，“宜桂枝二越婢一汤”，实际上这个条文应当这样来读，“太阳病，发热恶寒，热多寒少，桂枝二越婢一汤”，中间加了一个注解，如果是脉微弱的话，这是阳气虚衰，不可以发汗，意思就是这样。那麽太阳病发热恶寒，热多寒少，我们用桂枝麻*各半汤，桂枝二麻*一汤，不就是可以了吗？爲什麽要用桂枝二越婢一汤，我们以方测证，桂枝二越婢一汤是桂枝汤和越婢汤的合法，桂枝汤有解肌驱风的作用，越婢汤它有清理热，发散风水的作用，这两个方子合起来，它就有解表，清热这样的效果，所以，这个方子，应当有心烦，用当有小寒闭表，阳郁化热，郁热扰心的心烦，只不过这个寒邪闭表并不重，热扰心神的症状也不重，在表呢，它有发热恶寒，热多寒少，不是持续存在，也应当是一天发作一两次，两三次，同时也应当有身痒，也应当有面赤，桂枝二越婢一汤证，小寒蔽表的症状全存在，发热恶寒，热多寒少，一天或者发作两三次，或者发作两次，这些症状应该存在，而且也有面赤身痒，在里有心烦，你凭什麽说他有心烦呢？一方面，我们以方测证，方中用到了石膏，来清热除烦，最出要的是，第27条原文，它谈到了和少阴病的监别，脉微弱者，此无阳也，不可发汗，爲什麽要提到和少阴病的监别，就是因爲少阴病真阳衰微，弱阳勉强和阴寒相争，争而不胜的时候，有肢体躁动不宁，在这里提出和少阴病相监别，少阴病有躁动，显然是桂枝二越婢一汤方适应证有心烦，因烦而躁，它会有烦躁。我们在讲大青龙汤适用证的时候，第38条，要和少阴病相监别，第39条，还是要和少阴病相监别，现在讲桂枝二越婢一汤还是要和少阴病相监别，这就提示了阳胜则烦造成的烦躁一定要和阴胜则躁造成的躁烦要区别开，所以当我们读27条的时候，它的适应证虽然没有直接提到了烦躁，因爲它提出和少阴阳衰证相区别，言外之意这个证候是有烦躁的。这个桂枝二越婢一汤，是大青龙汤这个方子的轻剂，可以看成是解表清里的一个很好的方子，所以後世医家认爲，伤寒论中不是没有治疗温热邪气在表的方剂，说是应当有的，说是辛凉清解的方子桂枝二越婢一汤可以算是一个，甚至把大青龙汤也可以看成是解表清里的，可以用于温病的方子。当然这个观点有许多医家不同意，但是桂枝二越婢一汤把它当成一个辛凉清解的方子还是有一定道理的。

那麽到此爲止，我们就把太阳表证部分全部谈完了，我们前面归纳了就是中风一类的就是伤寒一类证候，我想，我们今天在这里就不再总结，我们刚刚讲过的三个小汗方，我想，也不再进行重新归纳了。

太阳本证，分经证和腑证两大类，那麽当太阳表邪不解，邪气循经入府的时候，就可以出现太阳的腑证，腑证有可以分气分和血分两大类，那麽气分不利的叫太阳蓄水证，血分不和的叫太阳蓄血证，只不过我们的五版教材，把太阳腑证蓄水和蓄血编入到太阳辨证范畴，所以我今天把它当作太阳本证提前来学习它。

我们现在打开讲义，65页，看原文的71条，“太阳病，发汗後，大汗出，胃中乾，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则癒。

若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。”这一条它的目的本来是讲太阳蓄水证的证治的，但是太阳蓄水证有一个主证是口渴，所以它在这一条得前半条首先提出了胃中津液不足得口渴，来和太阳蓄水证得口渴相监别。太阳病发汗後大汗出，这就容易伤津液，那麽是伤那个脏腑得津液，这主要和人体的素体体质有关，如果素体是胃阴虚的，那就容易伤胃家的津液，如果素体是肺阴虚，那就容易伤肺的津液，对于这也条来说，出现了胃中乾，就是胃中津液不足，胃中津液不足，就会导致虚火内升，虚火上扰，就会出现烦躁不得眠。对于人体来说，内有所缺，必外有所求，体内缺少什麽，它就要在外界索取什麽，这叫内有所缺，必外有所求。其实，好多动物也是这样，内有所缺，必外有所求，那麽津液不足了，缺水了，它就要喝水，肚子饿了，缺少能量了，它就要吃饭，这是动物的一个生存本能，这个有一个朋友，在药房工作，他说：郝老师，这个药房的青葙子，你无论放到什麽地方，老鼠都会给你偷吃了，我放到一个密封的大木头盒子里，我想这次它不会偷吃了吧，没想到它居然把盒子给咬一个大窟窿去吃这个青葙子，说青葙子有什麽作用？他是搞药的，它不知道这个药有什麽作用，我说青葙子有明目的作用，老鼠经常夜里活动，它觉得夜里视力差，所以它就吃你的青葙子。

实际上，这个动物它的许多的本能，比我们人还要高明一些。在热带雨林的猴子，得了疟疾以後，你说得了疟疾以後，它也是一阵冷，一阵热，也是很痛苦的，冷起来直打哆嗦，没有些人给它治疗，野生的猴子呀，它自己爬到金鸡纳树上啃树皮吃，吃上一段时间它不冷不热了。

人类从金鸡纳树的树皮中提取出奎宁来治疗疟疾，也不久是多年吗？在非洲丛林中的大象，有一羣外国人，有医生、记者，有动物学家，就观察这羣大象的生活，他们发现有一只母象怀孕了，他们就天天跟着这头母象，反正这个母象每天走的路也不多，也不少，差不多都是五公里，吃的植物都是固定的，他说大象的食物太单调了，他就跟着，每天都跟着，有一天发现这个大象离羣，走了很远很远的路，一量28公里，走到一个小河边上，发现一棵树，然後就把这个说的叶子全吃了，然後这个象就慢慢回来了。这几个人很奇怪，说这个大象吃的什麽东西呀，就采了个被大象几乎把叶子吃光了的残枝子，做一个标本拿回来了，想遇到当地的土着居民的时候问一问这到底是什麽植物，从来没见大象吃这个，没想到大象第二天生了一个胖胖的小象。後来，他们拿了小树枝去找当地的居民，还没有开口，当地居民就说，先生，你要生孩子吗？

这个人很奇怪，说你怎麽说我要生孩子？说你要不生孩子爲什麽书包里有一个催生树的树枝？说这叫催生树，是啊，我们这里的人在生小孩前都要用催生树的树叶来煮水喝，这个东西可以促进子宫收缩，使小孩生得顺利，这个记者才真奇怪，我说这头母象爲什麽走这麽远来找这颗树来吃，原来觉得第二天要生小孩了，它本能地感觉它的子宫收缩没有力量，所以它要在自然界找这种能促进子宫收缩的植物的叶子来吃。

在南美洲丛林里生长的大猩猩，美国的医生用麻醉枪把它麻醉後，给它脖子上戴上项圈，然後这个项圈可以测大猩猩的呼吸、体温、脉搏、心率等等，它发现有的大猩猩发烧，呼吸急促，拿望远镜远远地看，甚至声音传过来，还听到它的咳嗽和喘的声音，它就怀疑大猩猩得了肺炎了，得了肺炎的大猩猩在森林里找一种它平常不作爲食物的树的叶子，把叶子撸下来，挑那个不老不嫩的叶子，不嚼，咕咚咕咚就咽下去了，过上一两个星期，发回来的信息，烧就退了，呼吸也平稳了，那麽，当然就很奇怪了，这是什麽叶子，回去拿回实验室里研究，发现这个东西有很好的抗菌作用，进一步研究它的成分，然後研究它的结构，然後合成新药，这就已经投放市场硫胺红迪霉素，就是靠大猩猩发现的。所以美国的医生说，我们现在应该根据动物的习性，来寻找新的药。

还有一些动物，一种自我治疗的本能，比如有一种水鸟，它的腿太长，如果它站的地方环境很杂乱，突然来一个东西要追它，它要突然跑，它的腿很容易骨折，骨折了怎麽办，一条腿骨折了，它单腿跳到河边，这种水鸟就在河边生活，然後它从河边的湿泥再弄上一些杂草绊起来，然後用很硬的嘴把骨折的腿对和起来，然後外边糊上一层缠有草的泥，然後就不再下水了，然後慢慢缠上草的泥乾燥以後，整整地打上一个石膏，就把腿固定起来，过上些日子之後，它大概觉得长好了，又到水里一泡，石膏就自己脱落了，腿就好了，这些动物的知识跟谁学的，没有学，是一种本能。所以我们人体现在遗留下来的本能，渴了知道喝水，饿了知道吃饭，到了一定的年龄知道交朋友搞对象，可是我们人类是从动物进化来的，在远古的时候，我们作爲人类来说，许多接近动物的原始本能功能还是明显存在的，所以那个时候的人觉得我这儿不舒服，他就不会再吃正常的食物，他就可能到森林中或原野上去寻找那些可能调整我健康失调的植物或动物来吃，所以我想这可能就是药物的最早的起源，当然我们人类是最聪明的，我们人类有大脑皮层，会思维，会思考，把积累起来的经验，会告诉别人，用文字记录下来，以後由单味药的应用，发展到复方的应用，这就更高档了。所以中医的最早的起源，我说和远古人类的本能功能有关，而我们在动物身上今天也看到了这个影子，这是我们插的一段话。

所以，我们现看第71条，“胃中烦躁不得眠，欲得饮水”，那麽，胃中津液不足，人的本能就是要喝水，这个时候喝水，仲景采取了饮水疗法，少少与饮之，什麽叫少少与饮之，少少就是渐渐的慢慢的，每次给他喝少量的温水，千万不要一次给他喝大量的冷饮，爲什麽？因爲胃中津液不足的时候，整个胃的机能地下，你如果一次喝大量的冷饮，它就会导致伤水，就会导致水平中焦，水平胃脘，所以不可以一次给他喝大量的冷水。

你看农村在养牲口的时候，牵着牲口乾活去了，走之前总要从井水里打一桶水，晒上半天，等骡马回来喝温水，如果有时候没有晒的话，骡马回来又热又渴，喝水的时候，农民常常在水面上撒上一层小麦皮，让驴和马喝的时候一边吹着一边喝，不能喝得太快，喝的太快，农村的人都知道会伤水。所以我们这里的饮水疗法，其实我们在临床上也是，对一个胃中津液不足的病人，你给他喝水的时候，千万不要让他喝大量的冰水，大量的冷饮。

我们现在有许多中学生，有时候找我看病，我说小孩胃的机能应该很好，爲什麽闹这个毛病呢？一放学，渴，到冰箱里抓上冷饮就灌下去了，这是最伤胃的一件事情了。所以我讲这一条，之所以用了这麽多话，讲到了人的本能欲望，内有所缺，必外有所求，讲到了饮水疗法，张仲景提倡的少少与饮之，就是特别强调在胃阴不足，胃中津液缺乏的时候，这个饮水的方法在日常生活中的重要性。所以令胃气和则癒，胃中的津液恢复了，胃气就调和了。当然这个病，如果胃中津液缺乏比较严重，胃也有热的话，你当然也可以用轻微热，生胃津的方法一些方剂来治疗。

那麽下面讲到的“若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。”这才是太阳蓄水证的主证和治法，那麽这个脉浮是外有表邪，正气抗邪于表，气血浮盛于外，所以才有脉浮。那麽这个小便不利，从症状上来看，不是尿道涩痛，不是小便点滴不畅，而是尿少，他就是尿少，他是怎麽回事呢？他是邪入膀胱，膀胱气化不利的表现，邪入膀胱，膀胱气化不利，排除废水的功能发生了障碍，所以出现了小便不利，小便少，就是尿少。微热，是表邪未解，消渴，这里所说的消渴，是指的口渴，多饮，饮不解渴的症状，消耗了大量的水，口渴还不能缓解，所以把它叫消渴病。

後世有一个消渴病，我们今天笼统地说它是指糖尿病，严格的说，消渴病，除了糖尿病以外，尿崩证也可以归属于消渴病的范畴，神经性多饮多尿病也可以归属于消渴病的范畴，所以消渴病的范围比较广泛。

但是我们这里说的消渴它是一个症状，这个症状的特征是口渴，多饮，饮不解渴，消耗了大量的水，而口渴仍然不解，是指的这麽一个症状，那麽这个症状的病机，在这里是什麽呢？他是膀胱气化不利，津液不能化生，同时津液不能输布上承，这就使我们回忆起，我们在讲太阴概说的时候，讲到膀胱功能的时候，我们谈到膀胱有司气化的作用，那麽膀胱司气化它主要表现在，在生理功能上表现在两个方面，一个是在肾阳的温煦作用下通过气化化生太阳的阳气，这个阳气通过三焦和太阳膀胱经脉向体表输布，输布到体表以後起到温养体表，管理汗孔开合调节体温和防御外邪的作用，所以体表的阳气是太阳所敷布的，是太阳所主管的，所以我们说太阳主表，那麽外来的风寒邪气伤了太阳的表阳，我们把它叫做太阳病，确切地说把它叫做太阳表证。

前面这一段，我们把太阳表证的症状都已经讲完了，现在我们讲到了太阳膀胱府的气化功能的第二个方面，一个是排除废水，一个是化生津液，使津液敷布上乘，而膀胱腑证、太阳蓄水证正是膀胱的气化功能失司，在水液代谢方面失调的一组证候。小便不利是气化功能失司，废水排除发生了障碍的表现，消渴是膀胱气化失司津液不能化生，津液不能敷布上承的一种表现，治疗用五苓散外舒内利，表里两解，外疏是疏解表邪，疏解表邪，外疏内利，表里两解，看这个方子大家是非常熟悉的，“猪苓十八铢，泽泻一两六铢，白术十八铢，茯苓十八铢，桂枝半两”，半两是多少，半两是十二铢，从剂量比例来看，这个泽泻一两六铢就是我们都把它换算成铢，就是三十铢，所以泽泻最大量是三十，猪苓是十八，白术是十八，茯苓是十八，桂枝是十二，所以泽泻量最多，桂枝量最少，其它三个药剂量居中，上五味，捣爲散，以白饮和，白是什麽？

你查《周礼》，它有注，说“稻曰白”，在汉代，人们一说白，在一般情况下，就是指的稻米，白饮就是稻米汤。

实际上我们做米饭的时候，大的食堂，他做米饭先把大米放在锅里煮一煮，煮到七成还是六成熟的时候，把大米捞出来放到笼屉上再蒸，这种米是比较松散的，然後再卖饭的时候非常好舀，大的食堂都这把做，我们家里当然不这样做了，所以把大米煮到七八成熟之後往後一捞，剩的这个米汤就叫白米汤，这就叫白饮。那麽我们今天实际上就用白米粥的那个清汤就可以了。

用白饮和服方寸匕，所谓方寸匕，我们刚才说过了，是边长一寸的正方形的小药勺，这个药勺是平的，边长一寸的正方形的小药勺，它没有深度，它就是个平的，这个是一寸，一寸是2.3厘米，取这个五苓散，取起来晃一晃不再掉了，就这麽多，这个五苓散爲什麽要用白饮和服？

有的注家说爲了保胃气，和桂枝汤方後喝热粥的意义是一样的，实际上这麽一点米汤你说能保多少胃气，主要的目的是把乾燥的药材调成糊状以後便于吞服，大家要是不信的化，比如说这个乾燥的药散你放到嘴里头再拿杯子喝水，你送不下去，你别说拿药散，你回去拿奶粉，你放到嘴里头，然後你拿杯子放到嘴里送一送看一看，所以这种乾燥的散剂直接放到嘴里头是很难拿水冲服的，只有调成糊状才便于吞咽，因此说这里用白饮和服方寸匕主要的目的是便于吞咽，一天吃三次，你看，日三服，多饮暖水，汗出癒，吃了五苓散以後，要多喝一些热水，五苓散既有发汗的作用，又有利尿的效果，所以外疏内利，表里两解，“如法将息”，象桂枝汤方後所说的那样来调养。

五苓散这张方子，在临床上是是一个促进膀胱气化利尿的一个很好的方子，那麽我们也是经常用到的。

五苓散方证下面还有若乾条文，我们没有谈完，等谈完以後我们在给这个方证做小节。

我们接着上次课，来谈五苓散的适应证，也就是太阳蓄水证的原文。

我们现在打开讲义第66页，看原文的第72条，“发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之”。这是太阳表证，发汗後，也许是汗不得法，余邪未尽，导致了邪气循经入里，影响了膀胱的气化，膀胱气化不利，津液不能输布上承，因此出现了烦渴。因爲它口渴，上面津液缺乏，所以它就相应的就出现了心烦，同时脉浮而数，这是表邪没有完全解除的表现，外有表邪，内有蓄水，因此用五苓散来治疗。

下面看第74条，“中风发热，六七日不解而烦”。太阳中风证有发热，到了六七天没有好，出现了心烦这样的里证，“有表里证”。表证就是太阳表证，它的临床表现有前面的发热。里证呢？除了刚才提到的烦之外，还有“渴欲饮水，水入则吐，名曰水逆”。之所以有渴欲饮水的这种里证，是因爲膀胱气化不利，津液不能化生，津液不能输布上承。口渴就要喝水，但是这里有个什麽特点呢？喝完水就吐水，仲景把这个证候叫作“水逆”。

命名它爲水逆，从病机来说，是水邪上逆，因爲下窍不利小便少，水邪上逆，使胃气上逆，结果导致了渴欲饮水，水入则吐。这个证候是因爲水结所引起的，因此把它叫作水逆。

另外，从临床来看，这个证候呢，它是喝水时吐水，吃饭它不吐饭。

正因爲它是喝水吐水，所以从症状来说，也把它叫作水逆。这是五苓散证水邪上逆的时候，可以出现的一个临床表现，可以出现的一个症状。

外有表邪，内有蓄水，所以治疗用五苓散，外疏内利，这也是非常好理解的。

下面看73条和条。73条说“伤寒，汗出而渴者，五苓散主之，不渴者，茯苓甘草汤主之”。条说，“太阳病，小便利者，以饮水多，必心下悸，小便少者，必苦里急也”。这两条原文，如果我们不通读《伤寒论》不了解茯苓甘草汤证的话，那麽就不知道它这是怎麽回事。什麽汗出而渴的用五苓散，不渴的用茯苓甘草汤，什麽小便利的是喝水多，心下悸，小便少的是苦里急。所以不大容易理解。

爲了使大家能够很好的理解这两条原文，我们再引进一个新的病证，叫作胃虚水停证。这具胃虚水停证，是由于胃气虚，水停胃中，这是它的病机。它的成因是饮水过多，饮水过多所造成的。在什麽情况下，饮水过多呢？是在患太阳表证期间。我们说人得了表证，得了感冒，适当多喝一些水，利于体内*素的排泄，这是有好处的。但是什麽东西都不能过头。本来得了太阳表证以後，正气抗邪于表，里气就相对的不足。

这个时候，如果饮水太多，胃不能够很好地受纳和转输的话，就可能导致水停胃脘，成因就是这样。这也是条所说，“太阳病，小便利者，以饮水多，必心下悸”。这是喝水太多所造成的。那麽它的主证是什麽？

一个是心下悸，这是水停胃脘以後，水停胃中以後，胃阳，胃中的阳气，和水邪相搏的一种表现。胃脘部悸动不宁。

我曾经遇到过这种病人，她就主诉她的胃这个地方跳，实际上呢，和心的跳动节律是一样的，是腹主动脉的搏动，或是心搏的传导。可是平常情况下，她就没有这个感觉，当她胃中有停水的时候，她就有这个感觉。我觉得好象是，胃中有水液潴留以後，它对腹主动脉的搏动对心脏的搏动，传导的敏感性增强的一种表现，但是谁也没有这麽说过，我这麽说只是供大家参考。这就是心下悸，我们在传统上解释，是胃阳和水邪相搏的一种表现。另外，这个病人常常有主诉，说：“大夫，我这个胃啊，好象是塑料口袋中装着半口袋水，我走路的时候一颠动，胃里咣当咣当响，坐汽车的时候，我要是坐在汽车的後面，汽车过一个坎儿，一咕隆（颠簸一下），我胃里也咣当咣当”。这就象我们刚吃了饭，喝了好多好多汤有时候下个台阶，胃里咣当咣当，我们正常的人呢，很快这种声音就消失了，而这种病人呢，胃脘部常常有振水声。我们就把这种咣当咣当响，如囊裹水的这种症状，叫上腹部有振水声。

水停胃脘，水阻中阳，还可以出现手足厥冷。心下悸是一个症状，手足厥冷又是一个症状。造成水足厥冷的病机是水阻中阳，使阳气不能外达。下焦蓄水是停水，中焦蓄水也是停水。因此，张仲景就要把中焦停水和下焦停水相监别。我们把监别写在这儿。和下焦蓄水相监别的话，第一个是口不渴，这是中焦停水的一个表现。它爲什麽口不渴呢，它没有影响到膀胱的气化机能，膀胱仍然可以气化，仍然可以使津液输布上承，所以它口不渴。而这种病人不仅口不渴，他常常因爲胃里有水，他不敢喝水。说大夫啊，我喝了以後，胃里头更胀得厉害，胃里头水就更多了，他不敢喝水。所以“口不渴”在这里，是监别水停下焦，还是水停中焦的一个监别诊断。监别症状还有一个“小便利”，这个小便利就是小便正常，并不是小便清长。因爲水停中焦胃脘，它也没有影响到膀胱的气化机能，膀胱气化机能是正常的，所以体内代谢的废水的排除功能是正常的，因此小便也是正常的。

这样的一个证候，用什麽方子来治疗呢，用茯苓甘草汤。现在我们看茯苓甘草汤的药物组成，茯苓甘草汤，有温中化饮，通阳利水的功效。它的药物组成就在第67页，有苓、桂、姜、甘四个药。苓桂姜甘汤有温胃化饮的功效，其中生姜用量，是这个方子里头最多的。生姜是一个温胃的，化饮的，消水的药。後世呢，五皮饮里头，有生姜皮，有姜皮。

今天，我们的药房生姜和姜皮，都不分开了。生姜在这里，用它的作用主要是温胃化饮消水，桂枝和甘草相配，是辛甘化阳的，主要是温通心阳。因爲心阳不足的时候，可以导致水邪的内生。茯苓这个药健脾利水，这是大家都知道的，而茯苓和桂枝相配，可以畅达三焦，促进气化，畅三焦，促气化，增强利水的功效。茯苓甘草汤由苓、桂、姜、甘组成，它是苓桂剂，这一羣方子里头的一个方。苓桂剂我们下面讲水气病的时候，会专门提到，到时候我们会和苓桂姜甘汤相联系、相监别。

那麽现在，我们再读73条和条，看看能不能读懂，“伤寒，汗出而渴者”，汗出是外有中风，风邪袭表，口渴是里有蓄水，膀胱气化不利，津液不能输布上承。“五苓散主之”，当然要用五苓散了，这是讲的下焦停水。“不渴者，茯苓甘草汤主之”，那是指的如果水停胃脘的话，就不会见到口渴，寻就用苓桂姜甘汤，也就是茯苓甘草汤来治疗，现在我们读这条原文就读懂了。

条，“太阳病，小便利者，以饮水多，必心下悸”。在串太阳表证期间，喝水太多，来不及气化，如果体内是胃气平时就虚，在患太阳表证的时候正气抗邪于表，胃气更虚，喝水太多，就可能水停在中焦，造成了水停胃脘、水停中焦的证候。如果在患太阳表证期间，膀胱气化的机能比较低下，喝水太多，就可能造成水停膀胱的表现。所以这里的饮水多，既是中焦停水的成因，也是膀胱蓄水的成因之一。如果属于小便利的，那是中焦停水，而不是下焦停水，所以必心下悸。因爲是中焦停水，胃阳和水邪相搏，所以就会出现心下悸动不宁。如果是小便少的，那就是患太阳表证期间喝水太多，导致了膀胱来不及气化，水停在下焦，进一步影响了膀胱气化功能。膀胱气化不利，就造成了小便不利，小便少。所以我说太阳蓄水证的小便不利是指的什麽呢？是指的小便少，尿少，就是这一条直接提出来的，“小便少者，必苦里急也”。水蓄下焦，使下焦的气机不畅，所以有少腹苦里急的感觉。什麽叫苦里急呢？少腹部拘急，不舒服，拘急不适而感到痛苦。这是因爲水停下焦，阻滞下焦气机，下焦气机壅滞的一种表现。

涉及到太阳蓄水证，还有一条条文，请大家打开讲义第86页，看原文条，“本以下之，故心下痞，与泻心汤，痞不解，其人渴而口燥，烦，小便不利者，五苓散主之”。本就是原来，原来用过下法，结果出现了心下胀满、堵塞不通的这样一个自觉症状，这个自觉症状就叫心下痞。

心下胀满，堵塞不通，这样的症状就叫心下痞。出现心下痞，按照常规就应当用泻心汤来治疗，半夏泻心汤，生姜泻心汤，甘草泻心汤，它们的适应证的主证，都是心下痞。可是用了泻心汤以後，心下痞的症状不能缓解，“痞不解”。这就要进一步寻求，这个心下痞的根本病机是什麽。

要想寻求它的根本病机的话，那你就应当去看一看，它还有一些什麽症状表现，“其人渴而口燥，烦，小便不利”，这正是膀胱气化不利、下焦蓄水的两组症状都表现出来了。膀胱气化不利，津液不能输布上承，所以上面有口渴，口燥。口渴，口燥，津液缺乏，所以就有心烦，下面排除废水的功能发生了障碍，所以它有小便不利，有小便少。水蓄下焦怎麽造成了心下痞，那就是水邪上逆，阻滞中焦气机，结果就导致了心下痞。後世医家，有人把这种心下痞叫作“水痞”，是因爲水邪上逆所造成的心下痞。

前面在讲74条的时候说，“渴欲饮水，水入则吐，名曰水逆”，那个叫水逆证。我们在讲条的时候，谈到了五苓散证中有心下痞，是因爲水邪上逆，阻滞中焦气机所造成的，把它叫作水痞。这两个证候不要混淆，它都是五苓散的适应证。

这样的话，我们把涉及到五苓散的适应证的主要原文就谈完了，当然後面，象霍乱病篇，也会提到五苓散的适应证，那是用五苓散来治疗呕吐和下利的，我们後面再谈。我们现在对五苓散证做一个小结，也就是对太阳蓄水证做一个小结。

太阳蓄水证的成因可以有两个，一个是太阳表证，太阳表邪不解，邪气循经入腑，经脉和脏腑是紧密联系的。而经脉呢，又是生理信息、病理信息的通道。《*帝内经》说，“经脉有行血气，营阴阳，调虚实，决死生，处百病”的功效，所以无论是在生理功能上，还是中医在诊断治疗上，都是离不开经脉的。经脉是既是生理信息，阴阳气血运行的通道，也邪气传播的通道。当太阳表邪不解，邪气循经入腑的时候，这样就使膀胱气化失司，这是它的成因的第一点。这种情况，非常常见。

第二种情况，是在患太阳表证期间，膀胱气化机能低下的情况下，饮水过多，不及气化，或者说不能气化，水液内留，阻遏膀胱气化机能。

也就是说，膀胱蓄水证，可以是因爲外邪直接入膀胱，也可以是因爲在外感病期间，喝水太多水邪停滞以後，反过来又阻遏了膀胱的气化，不管哪一个原因，最後所造成的结果，都是膀胱气化不利。

下面我们就谈它的主证了。膀胱气化不利出现了两组症状。一组是津液不能输布上承，它就出现了口渴、消渴、烦渴、渴欲饮水。我们把《伤寒论》原文中，所涉及到口渴的症状都归纳在这里，是想让大家知道，太阳膀胱蓄水证口渴的症状，是比较严重的。膀胱气化不利以後，废水不能外排。它所表现的症状，就是小便不利，小便少。我们把这两个症状都罗列在这里，大家就知道这个小便不利，不是那个有热的，尿道涩痛，小便点滴不畅，尿路中断等等，而就是尿少。从这个角度来看，实际上是肾功能的一种异常，特别是在外感热病的病程中，由于病*或者是细菌的*素的剌激，一时导致的肾功能的异常。水蓄下焦，气机壅遏，在局部表现了一个什麽症状呢？少腹苦里急，在局部表现了少腹苦里急，少腹因拘急、胀满、疼痛，而感到痛苦。水邪上逆，下窍不通，上面喝着水，下面小便少，那麽水邪就会上逆，水邪上逆，阻滞中焦气机，可兼见心下痞，後世称之爲水痞。是由于水邪上逆，阻滞中焦气机所造成的痞，所以把它叫作水痞。水邪上逆，使胃失和降，那就见到了什麽呢？渴欲饮水，水入则吐。这个证候，仲景把它叫作水逆，名曰水逆。

我们把膀胱蓄水证的主要症状，全归纳进去了，但是还少一个什麽呢？此外，还应当见到什麽呢？还有身热、脉浮或浮数等表证。这样的话，我们就把刚才涉及到五苓散适应证中的全部内容，都归纳到了这里。

那麽就谈辩证了？证属外有表邪，内有蓄水。治疗呢？用五苓散，外疏内利，表里两解。

在我们刚才所学的这些条文之中，五苓散证和哪些方证相监别呢？

一个是和中焦停水的茯苓甘草汤证相监别。下焦蓄水，中焦停水都是水病爲患，都是水结，都是水停。那麽中焦停水呢？它的临床表现是，心下悸，手足厥冷。它和五苓散证的监别是，口不渴，小便正常，口不渴，小便利。这是和中焦停水相监别。因爲五苓散证有口渴，所以在《伤寒论》的原文中又要和胃中津液缺乏的渴欲饮水相区别。中焦胃津缺乏的渴欲饮水，那麽就少少与饮之，用饮水疗法治疗就可以了，所以我们不要把胃中津液缺乏的那种渴欲饮水的证候，和五苓散证混淆起来。胃中津液缺乏的渴欲饮水证候不能利尿，利尿就更伤津液，所以这两个证候一定要区别。有多次考试，涉及到五苓散证的时候，许多同学都把胃中津液缺乏的口渴，也当作五苓散证。这种误会，这种误解，我们这里千万不要发生。仲景在这里列出，中焦胃中津液缺乏的口渴，是和五苓散证的气化失司，津液不能输布的口渴、消渴、烦渴渴欲饮水相监别的。

好，太阳腑证的气分证，蓄水证我们就谈完了。五苓散的这张方子是一个利尿的、去水的一个很好的方子。

今天我们在临床上，凡是有水邪内结的，不管它的水邪结在什麽部位，都可以考虑用五苓散来治疗。比方说脑积水，有些小孩是先天性的脑积水，严重的脑积水的孩子，由于它颅压高，影响大脑的发育，它可能在智力上，在整个发育上，不能象正常的孩子，一般要手术治疗。有时候比较轻的证候，手术呢，似乎也不值得，用五苓散来治疗，对于脑积水的轻的证候，常常可以使这个孩子逐渐成年，然後脑积水的症状渐缓解。我就曾经用过两个孩子，给他做成散剂常年地的吃，有一个吃了三年，他小时候是大脑袋，现在已经上中学了，智力发育呢，在那个班上虽然不是前几名，是中等偏下，但是能够跟得上学习，能象一个正常的孩子一样，他的小时候脑积水比较轻，他就吃五苓散，断断续续的吃了三年。一般的情况下，我们用五苓散治疗，体内组织间隙有水液停留的证候，是有很好疗效的。

太阳腑证的第二个证候是血分证。血分证是表邪入里化热，和血结于下焦所造成的。

我们现在打开讲义的第68页，看文的第条。“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者癒，其外不解者，尚未可攻，当先解其外，外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤”。太阳病不解，热结膀胱，这就是太阳蓄血证的成因。太阳表邪循经入里化热，热和血结于膀胱。大家可能会问，膀胱是水腑，膀胱哪有血啊。实际上任何一个器官，既有气分，也有血分。膀胱这个泌尿系统，它的生理活动既靠气来提供能量，它也靠阴血来滋养。整个泌尿系统它有血液循环吧，所以血分，就是泌尿系统的血液循环系统。膀胱是个水腑，它也有血液循环。热结膀胱就是邪气入里化热以後和血结于膀胱。“其人如狂”，一个膀胱血热互结的证候，爲什麽可以出现如狂这样的精神症状？如狂和发狂只不过是程度上的差别。中医经常形容发狂的这个症状，是登高而歌，弃衣而走。这种病人呢，他的思维活动不能和外界相适应。比如我们在这里上课，来一个病人，他自己认爲他进了游泳池了，没准儿他就开始换衣服，他就做游泳的动作。我们在大厅吃饭，进来一个人，他以爲他进了歌厅了，不管周围的环境，他没准儿拿起一个饭勺，就当麦克风，张开嘴就唱。所以我们说登高而歌，弃衣而走的这种人，他完全把他自己的行爲，限定在他自己脑子中，所想的那个环境中，他的思维和外界是割裂的，和外界是脱离的，和外界是不相适应的。登高而歌，弃衣而走，这叫发狂。那麽如狂呢，从我们正常人来看，他和我们正常人不一样，兴奋、狂躁，说话不着边际，但是他没有完全达到那种，理智不能控制感情的地步，我们把他叫作如狂。如狂也罢，发狂也罢，只不过是程度轻重的差别，在太阳蓄血证中都可以见得到，它是心主神志功能失常的一种表现。

太阳蓄血，血热结于太阳膀胱，血热结于下焦，爲什麽可以出现，心主神志功能的失常呢？这就是我们在讲太阳病概说的时候，曾经提到过一句话，太阳的经别散布于心。十二经脉都有经别，是经脉分出的一个别支，这个经别有加强脏腑和脏腑之间的联系的作用。太阳的经别散布于心，这就沟通了太阳和心的关系。心是主血脉的，心也是主神志的，所以血脉的病变容易影响心，更何况太阳的经别直接散布于心，当太阳膀胱血热互结的时候，血分郁热循经上扰心神，可以出现精神症状。其人如狂，或者发狂，後面条文提到了或者发狂。这个病证这个时候，是热和瘀血刚刚开始凝结。

“血自下，下者癒”是什麽意思呢？如果这个病人，当时正处于来月经的时候，或者他原来有痔疮，正是痔疮出血的时候，或者他的膀胱可能在个小结石，如果出现了尿血的时候。月经是一种生理的，痔疮是一种病理的，膀胱有小结石，然後结石剌破了膀胱壁，出现尿血是病理的，这本可能是一种生理的，或者病理的情况。但是就在这个时候，热和血相结，那麽随着这种出血，或者月经的出血，或者便血，或者尿血，这就象我们放血一样，血自下，下者癒，热随血减，热随血泄，没准儿这个膀胱蓄血证就形不成。由于一出血，这个郁热随着出血排出体外了，这就是血自下，下者癒的道理。这只有在血热初结，热盛，热迫血妄行，使出血增多，这个出血倒把热邪给排泄出去了，这个病就不再继续发展下去了。可是在一般的情况下，一般的人并没有这样的机会，不能够出现血自下，下者癒，怎麽办？那你只能用泻热逐瘀的方法了。

接着往下看，要用泻热逐瘀的方法的话。由于这个病是由表证发展而来的，这叫表证兼里实。我们前面讲治则的时候，表证兼里实要先解表後攻里，这个治疗原则，在《伤寒论》中是特别强调的。“其外不解，尚未可攻，当先解外”。你要攻里话，你要泻热逐瘀的话，你要看看表邪解除了没有，如果表邪没有解除，应当先解表，“外解已，但少腹急结者”。

这里又补充了太阳蓄血证的另外一个主证，就是少腹急结，少腹急迫不适，少腹疼痛，急迫不适。用这个急字，少腹拘急疼痛，急迫不适，提示了热势重。凡是热重的证候都有急的表现，而没有说少腹硬，没有说少腹满。硬是医生摸着硬，满是病人自觉胀满。那说明有形的瘀血刚刚开始凝结，而说少腹急结，提示了热邪重而且热势比较急。“乃可攻之，宜桃核承气汤”。大家想一想，这个证候是太阳蓄血证的初起阶段。热势重而且急，瘀血刚刚形成。在表邪解除以後，那麽要专门治疗瘀热互结的话，是泻热爲主呢，还是化瘀爲主？泻热爲主。因此在治法上应当是泻热化瘀。如果把活血化瘀放在前面，那就不大合适了，应当是泻热化瘀，以泻热爲主，兼以化瘀，方子用桃核承气汤。

我现在问大家一个问题，我们在学方剂的时候，遇到过三个承气汤，这就是调胃承气汤、小承气汤和大承气汤。这三个方子，哪个是泻热爲主的，哪个是能便爲主的，哪个是既泻热又通便的。毫无疑问，大家都会回答，大承气汤是既泻热又通便的。现在我们就来区别调胃承气汤和小承气汤。调胃承气汤是由大*，芒硝和甘草组成的，小承气汤是由大*，枳实。厚朴所组成的。都是三个药，哪个方子以泻热爲主？调胃承气汤泻热爲主，显然小承气汤就是通便爲主了。在《伤寒论》中桃核承气汤，是泻热爲主兼有化瘀，应当用哪个方子做底方呢？当然用调胃承气汤作底方，因爲调胃承气汤是泻热的。後面在阳明病篇，我们会提到一个麻子仁丸，麻子仁丸，我们在方剂中也学过。麻子仁丸是乾什麽用的呢？是治疗小便多，大便乾燥，大便秘结的。那麽用麻子仁丸，主要的目的在于通便。大家还能记得吗。这样的话，我们按照道理来推测，麻子仁丸应当是以小承气汤爲底方，还是应当以调胃承气汤爲底方？当然是以小承气汤爲底方，所以麻子仁丸的药物组成，就是“二仁一勺小承气”。两个人喝一勺小承气，方子就记住了吧。二仁是麻子仁和杏仁，“一勺”是一个芍药，小承气就是小承气汤，这就是麻子仁丸。从仲景桃核承气汤以泻热爲主，用调胃承气作底方，麻子仁丸以通便爲主，用小承气汤作底方来看，仲景心里非常清楚，泻热要用调胃承气，通便要用小承气。

桃核承气汤的药物组成，它是调胃承气汤，加桃仁活血化瘀，加桂枝在这里是乾什麽的，桂枝是温通的，它开血热之凝结。一般来说，要想开结的话，应当用温通的药。桂枝在这里开血热之凝结。它有开结气的功能，後世医家把它叫作“开结气”。证候虽然是一派的血热互结的临床表现，但是它是血热凝结，在用了一派寒凉药的同时，你加一个温通的、通阳化气的桂枝，利于血热凝结的，这种气机的疏导和开达，利于血热凝结的开达，所以後世医家把它叫作“开结气”。

桃核承气汤是一个泻热化瘀的方子，我们知道它是以泻热爲主的，用于太阳蓄血证，血热初结阶段，热重而瘀血刚刚形成，是一个很好的方子。我们抓住这个病机以後，在临床上，用桃核承气汤，并不限于太阳蓄血证，只要是血热互结，热重而瘀血比较轻的，我们都可以应用。

我们休息一会儿以後，就讲一讲，我在临床上，用桃核承气汤的一些病例。