遇到青年脑梗死患者,诊断时这些检查一定别 [复制链接]

医脉通导读

近年来，年轻人发生卒中的趋势有所上升，而青年患者正值生产力的高峰，此时发生残疾无疑是一项重大打击。与老年患者相比，年轻患者缺血性卒中的病因也有所不同，在诊治时需要特别注意一些少见病因的可能性。

来源：医脉通；作者：镜影

青年卒中这一定义在不同的研究中也有所差异，年龄范围从44岁以下到55岁以下不等，不过，目前被广泛接受的定义是18岁至49岁的卒中患者。在卒中的病因方面，总体的趋势是，随着年龄的增长，大动脉粥样硬化和小血管疾病引起的卒中比例也会随之增加。而对于年轻患者，绝大多数为病因不明的卒中，其次是心源性栓塞和脑动脉夹层。

对于所有的缺血性卒中患者，评估的策略都是“从心脏到头”（hearttohead）。这为临床医生评估所有卒中患者，包括年轻的卒中患者提供了一个框架。这种策略侧重于评估病因，从而推动治疗策略的制定。

头部评估

卒中患者超急性期的管理与医院的数分钟内完成。首先应当确保患者气道通畅，保证呼吸和循环，同时对患者的神经科疾病病史、NIHSS评分进行评估，然后完成CT平扫排除脑出血；对于症状表现提示可能为大血管闭塞的患者，包括凝视、失语、患侧忽略等，则考虑头部CTA检查，以评估血管内治疗的可能性。

对于急性期评估符合静脉溶栓标准的患者，接下来需要继续完成“从心脏到头”的评估。一项重要的诊断性检查便是脑MRI，通过各序列显示的缺血区域，有助于确定卒中的病因。例如：

?累及多个血管供血区的缺血性卒中表明心源性病因或血管炎；

?线粒体脑肌病伴乳酸酸中*和卒中样发作综合征（MELAS）表现为与血管分布区不一致的多发性梗死，脑皮质常受累，而深部白质结构不受累；

?常染色体显性遗传病合并皮质下梗死和白质脑病（CADASIL）则表现为双侧颞极、外囊区、胼胝体的对称性白质高信号；

?分水岭梗死模式则提示近端的血管狭窄，可能为动脉粥样硬化或解剖性病因。

心脏评估

心源性卒中虽然在年轻患者中较为常见，不过与老年人相比，房颤在年轻人中并不是典型病因。尽管如此，一线的心脏筛查仍应该包括标准12导联心电图、心电监测等，以筛查房颤、房扑和病态窦房结综合征等心律失常。另外，心电图有助于寻找急性心肌梗死的证据，心梗可以导致患者更易发生左心室血栓，从而导致心源性卒中的发生。此外，患者应当接受长程的心电监测，年轻卒中患者中房颤并不常见，不过也有一些少见的家族性病例。

下一项关于心脏的评估是结构性评估。超声心动图和发泡试验有助于评估多种潜在的卒中病因，包括左心房或左心室血栓、心脏粘液瘤、感染性和非细菌性心内膜炎、风湿性心脏病、退行性瓣膜病、心肌病和卵圆孔未闭等。有研究显示，细菌性心内膜炎是青年卒中患者最常见的心源性病因。卵圆孔未闭虽然与缺血性卒中相关，但关于年轻患者病因不明的卒中和卵圆孔未闭的管理问题仍然存在争议。

头颈部血管评估

对于所有卒中患者，特别是年轻的卒中患者，必须接受从主动脉弓至脑内血管的完整血管影像学评估。在年轻卒中患者中，头颈部脉夹层引起卒中占全部缺血性卒中病例的25%，椎动脉颅外段夹层是最容易受累的部位。绝大多数患者的夹层是自发性的，不过也有一些与轻微创伤相关，如咳嗽、呕吐、头部突然运动、按摩等。近日一些研究得出结论，偏头痛、近期感染、高血压、吸烟、妊娠、口服避孕药等都是诱发头颈部血管夹层的因素。

颈动脉超声在年轻卒中患者的评估中价值有限，而头颈部CTA则是患者首选的初步检查，与MRA相比，CTA的分辨率更高。而当怀疑患者有脑静脉血栓形成时，则应当进行延迟成像，即CTV扫描。

影像学检查的另一个主要作用是评估可能导致卒中易感性的各种动脉病。肌纤维发育异常（FMD）便是一组非炎症性动脉病，患者常为年轻女性，疾病对肾血管和脑血管造成影响，导致卒中和难治性高血压，血管造影可证实患者血管典型的“串珠样”改变。另一种年轻患者常见的非炎症性动脉病是烟雾病，占非动脉粥样硬化性血管病变所致卒中的6%～15%，血管造影可显示出典型的“烟雾状”外观。

大动脉粥样硬化虽然是老年患者中最为常见的病因，但年轻患者仍然要考虑到这种可能性，特别是30～40岁伴有血管危险因素的患者，如糖尿病和吸烟。大动脉粥样硬化的发病率会在35至40岁左右增加。大动脉粥样硬化引起的青年患者卒中病情更严重，患者17年死亡率高达60%。

其他注意事项

除了“从心脏到头”的评估，一些实验室检查可对患者的危险因素进行分层，包括全血细胞计数、血脂、HgbA1c、甲状腺功能等。在卒中的护理中，需要确定患者的血管危险因素，从而制定最恰当的二级预防方案。虽然大动脉粥样硬化和心力衰竭这些危险因素是“从心脏到头”可以判断出来的，然而糖尿病和体重等传统危险因素也是复发性卒中的独立危险因素。

在年轻患者中，常见的血管危险因素为高脂血症、吸烟和高血压。虽然不太常见，但在55岁以下的患者中，糖尿病也是一种强有力的危险因素。此外，还应当注意患者的酒精摄入和用药情况，特别是非正规用药。高达12%的药物使用与年轻患者卒中相关，过度使用酒精也是年轻患者缺血性卒中的独立危险因素。

某些卒中的病因往往与女性有关，与男性相比，30岁以下女性的卒中发病可能会归因于口服避孕药、偏头痛、妊娠和产后，与没有偏头痛的女性相比，先兆偏头痛的女性卒中风险增加了1倍，而在同时具有口服避孕药和吸烟的情况下，风险会进一步增加。妊娠是卒中的罕见病因，但患者的高风险可从分娩持续到产后6～12周，子痫和可逆性脑血管收缩综合征等原因也可影响卒中风险。

高凝状态是青年卒中的罕见原因。一些少见病因，如抗磷脂抗体综合征，虽然发病率很低，但与其缺血性卒中发生和复发风险增加相关。实验室检查在这类患者中尤为重要，不过一般来说，不推荐在年轻患者第一次发生缺血性卒中时对高凝状态进行筛查。有研究认为，遗传性血栓栓塞，包括因子VLeiden突变、凝血酶原基因突变等疾病与早期静脉血栓形成相关，但与缺血性卒中的关系仍不确定。

最后，某些临床检查结果可能会提示与缺血性卒中相关的遗传性疾病，如家族性高胆固醇血症、高胱氨酸尿症等。其他应考虑到的病因还包括胶原血管疾病、红细胞疾病（如镰状细胞贫血症）血小板疾病和近期创伤或手术引起的非典型栓塞（脂肪、肿瘤、空气等）。

小结

?一旦确诊了年轻患者的卒中，下一个问题应当立即想到为什么这例患者会发生卒中，对此建议采取“从心脏到头”的诊断评估方法。

?需要对患者进行彻底的调查，包括家族史，以及查体中需要注意一般外观的评估，关节、眼部、心脏的一些异常都可能是卒中的病因线索。

?在CT平扫排除脑出血后，额外的检查还应包括脑MRI、颈部和脑血管成像、超声心动图和发泡试验、心电学检查，以及基本危险因素的实验室检查，包括妊娠相关检查。

?除了吸烟、高血压、糖尿病和高脂血症等常见血管危险因素，还需考虑药物滥用、颈动脉/椎动脉夹层和罕见的遗传病等其他病因。

医脉通编译自：ChristopherA.Stack,JohnW.Cole.ADiagnosticApproachtoStrokeinYoungAdults.CurrTreatOptionsCardioMed()194.

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