北京白癜风治疗最好医院电话 http://wapjbk.39.net/yiyuanzaixian/bjzkbdfyy/钟书
钟书简介
广医院神经外科神经副主任医师、重症组组长、脑脊髓血管病二组组长；广西右江民族医学院外科副教授年7月毕业于广西医科大学临床医学系，同年至广医院神经外科工作。年8月—年8月于医院神经外科进修学习，专修脑脊髓血管疾病、神经重症及脊柱神经外科，师从我国著名神经外科专家凌锋教授、张鸿祺教授等。现任中国卒中专科联盟第一届委员、中国医师协会神经介入委员会委员，国家卫健委脑卒中防治专家委员会出血性脑卒中介入治疗专业委员会委员，国家卫生健康委脑卒中防治专家委员会国家高级卒中中心督导专家，中国卒中大会学术委员，中国老年保健医学研究会脑卒中防治分会委员，中国人体健康科技促进会临床神经科学技术转化专业委员会委员，中国生命关怀协会理事，中国生命关怀协会脑卒中救治及康复照护专业委员会常务委员，中国神经外科重症管理协作组委员，广西卒中专科联盟副主席兼秘书长。美国神经介入（JNIS）杂志中文版编委，神经介入资讯编委。获广西区直机关青年岗位能手、广西优秀青年志愿者等荣誉称号。先后创办《中国东盟脑脊髓血管病大会》《广西神经重症论坛》《广西卒中论坛》等一系列学术交流、推广平台，数年来参会人次达数千人次，遍及十多个国家，成为中国东盟区域影响力最大的专题研讨会。并积极地开展科研工作，持了省级两项科研课题：年广西科技厅青年基金《脑脊液循环的动力学研究》、年广西科技厅自然基金《超早期支架辅助治疗破裂性宽颈颅内动脉瘤研究》，先后参加国家九五~十三五科技支撑项目，以及参与省级科研课题十多项，发表学术论文十余篇。获广西科技进步奖三等奖一项，广西卫生适宜技术推广奖二奖两项、三等奖两项。国内首批获取神经介入准入。在区内拓展脑脊髓血管疾病诊疗的病种，引进了颅脑创伤的最新诊疗理念，开展了脊柱内国定技术。成功地救治了大量的脑与脊髓血管病、重型颅脑损伤的患者。擅长脑脊髓血管病、重型颅脑损伤、脑外伤、脑积水、脑肿瘤、功能神外等。
取栓术后并发症
可能源于卒中本身（高血糖，体温失调，心律失常，血流动力学不稳定，误吸，呼吸衰竭和感染），也可以出现所有重症患者常见并发症，如应激性溃疡、褥疮和外周静脉血栓等。并发症也可能继发于手术相关（出血转化和恶性水肿），或直接并发症（容量超负荷，动脉穿刺部位并发症，血管穿枝损伤，血管痉挛，设备保留和血管在栓塞）。
再通与否患者之间并发症可能有所区别，比如非再通患者的不良事件不是再灌注损伤，主要是梗死体积增大。
患者管理的关键决策需要考虑血压参数，血糖目标，液体平衡，合并用药情况（如抗聚，抗凝和抗癫痫），外科干预的必要性和时间点（如开颅去骨瓣，脑室外引流，气管切开，和胃造瘘）。
考虑到并发症多样且复杂，术后患者应安置于重症监护病房由卒中专职医护人员管理。
气道控制，氧代谢，镇静
急性卒中患者容易出现情绪激动、不合配、吞咽困难、吸入性并发症和呼吸衰竭。目前美国心脏协会指南推荐所有急性缺血性卒中患者保持血氧饱和度94%，必要时镇静镇痛治疗。
血管再通前短暂的降低血压是有害的。术后及时拔除气管插管避免呼吸机相关性肺炎。
对于意识水平降低或内分泌紊乱（中线移位或脑干、下丘脑损伤）的患者需要早期气管插管或延长气管插管时间。这类患者早期气管切开可能获益。
血压管理
1．早期术中收缩压的升高及术后收缩压水平的升高可能是不良预后的危险因素，接受血管内治疗的急性缺血性卒中患者应严密监测其围手术期血压，尤其是收缩压水平。(Ⅱa类推荐，C级证据)2．静脉溶栓桥接血管内治疗的急性缺血性卒中患者术前至术后24h内血压应/mmHg。术前未接受静脉溶栓的患者术后维持血压/mmHg可能是安全的。(Ⅰ类推荐，B级证据)3．术后存在高灌注风险的患者应在充分评估血管再通情况及全身情况的基础下维持血压至较低水平，对于大部分患者收缩压降低至～mmHg左右可能是比较合适的降压范围。(Ⅱa类推荐，C级证据)4．急性血管开通情况不佳或有血管再闭塞倾向的患者不宜控制血压至较低水平，同时应尽量避免围手术期血压波动。(Ⅰ类推荐，C级证据)5．未来需要更多高质量研究以探讨血管内治疗的急性缺血性卒中患者术后最佳血压管理策略。(Ⅰ类推荐)
▲来自急性缺血性脑卒中血管内治疗术后监护与管理中国专家共识
血压管理
为防止过度灌注综合征的发生，对于血管再通的患者要求：术前血压控制在/mmHg以下。对于完全或近乎完全再通患者收缩压控制或mmHg可能是合理的。串联病变，颅内或颅外置入支架的患者，要更加严格控制血压，避免在灌注损伤。
▲来自急性大血管闭塞性缺血性卒中血管内治疗中国专家共识
出血转化是急性缺血性卒中溶栓或血管内治疗的主要并发症
一般认为超时间窗、术前血压偏高(收缩压mmHg，舒张压mmHg)、脑CT已显示低密度改变的卒中患者。围手术期严格的血压控制可以降低症状性颅内出血的发生率。对于术后已发生SICH的患者在保证脑灌注的前提下更应该严格控制血压。幕上大面积脑梗死指南推荐意见（美国、德国）
1.一般来讲，LHI患者应该遵循目前缺血性卒中指南管理血压。缺血性卒中不合并出血转换者MAP应该维持在85mmHg以上，SBP维持在mmHg以内。（强推荐，低质量证据）
2.避免血压过度波动，特别在LHI的早期阶段。（弱推荐，低质量证据）
抗凝药物
目前美国卒中指南和欧洲心房颤动指南推荐，心房颤动患者卒中后急性期不推荐抗凝治疗，卒中发生后2周左右启动抗凝治疗可能是合理的；对存在机械瓣膜、心房内血栓等心源性栓塞高风险的患者，要充分评估卒中再发的风险和出血风险，个体化早期启动抗凝治疗。
推荐意见：AIS-LVO患者血管内治疗后肝素的应用仍存在争议，心源性栓塞导致的AIS-LVO取栓术后，何时启动口服抗凝治疗需权衡卒中再发和出血转化的风险。
抗聚治疗
《急性缺血性卒中血管内治疗中国指南》推荐：
需行血管成形术时，于术前或置入支架后即刻给予阿司匹林mg+氯吡格雷mg，术后氯吡格雷75mg/d，持续至少3个月，阿司匹林mg/d，持续6个月以上。
抗血小板治疗前应复查头颅CT排除出血，抗血小板药物应在溶栓24h后开始使用。血管闭塞机械取栓后，可于术后开始常规给予持续抗血小板治疗。对阿司匹林不耐受者，可以考虑选用氯吡格雷等抗血小板药物治疗。
《急性缺血性脑卒中血管内治疗术后监护与管理中国专家共识》推荐：
取栓患者因术中血管壁损伤及再闭塞风险术中至术后可经静脉推注后给予替罗非班持续泵入治疗（0.15μg/kg·min，16～24h）。并在术后桥接阿司匹林mg+氯吡格雷75mg治疗时重叠使用替罗非班4h。（IIa类推荐，C级证据）
术后24h复查CT未见出血并根据血管开通情况，可启用阿司匹林mg+氯吡格雷75mg双抗治疗1～3个月，之后可改为阿司匹林或氯吡格雷长期单抗治疗。（IIa类推荐，C级证据）
急诊支架置入术前应予服用负荷剂量抗血小板药物（阿司匹林mg及氯吡格雷mg），术后给予阿司匹林mg+氯吡格雷75mg1～3个月，后改为长期单抗治疗。（I类推荐，A级证据）
如术后出现非进展的无症状性颅内出血，在充分评估出血风险的基础上，可谨慎选择后续抗血小板药物的使用。（IIa类推荐，C级证据）
他汀类药物
他汀类药物可改善血脂水平和血管内皮功能。一项Meta分析表明，低密度脂蛋白胆固醇水平每降低1mmol/L，卒中再发风险下降21.1%，他汀类药物使卒中总体复发率下降12%～16%。近期研究表明，他汀类药物还具有脑保护作用，长期服用他汀类药物可以改善侧支循环，入院即应用他汀类药物可以降低患者出院时神经功能缺损评分。
推荐意见：对于各种原因导致的AIS-LVO患者，术后推荐常规应用他汀类药物。
营养和其他卒中后护理
预防误吸能有效降低吸入性肺炎的发生，特别对于那些口咽肌无力、精神萎靡的患者可经鼻胃管进食。经皮胃造瘘管放置和气管切开时机仍有争论。
对于重症卒中患者，应该制定常规的治疗措施，比如质子泵抑制剂的使用（减少胃肠道应激性溃疡），预防深静脉血栓（药物预防或出血转化患者使用间断充气弹力袜），保持正常肠道功能，以及预防卒中的长效方法（治疗高血压，降低血脂，戒烟，血糖管理，生活方式咨询）。
疗效评估
一.影像学复查
AIS-LVO血管内治疗后早期影像复查有助于评估术后有无出血、脑梗死部位和范围及占位性水肿等，尤其对术后仍处于镇静状态或存在意识障碍的患者，可以早期发现出血转化、大面积脑水肿等需要外科手术干预的并发症。对于MCA闭塞导致的大面积脑梗死患者，若存在外科手术指征，48h内行减压手术能明显降低残疾率和病死率。
推荐意见：AIS-LVO患者血管内治疗术后须尽快行头颅CT检查，并根据情况动态复查(48h)，条件允许可进一步完善MRI、CTA/CTP等相关检查。
二.神经功能缺损评估
NIHSS评分是公认的且被广泛接受的用于评价卒中患者的神经功能缺损的量表，积极地行神经功能检查可以早期发现病情变化，指导影像学检查和临床治疗。
推荐意见：AIS-LVO患者血管内治疗术后24h行神经功能评价(NIHSS评分)有助于预测术后90d的临床预后。
相关共识、指南
急性大血管闭塞性缺血性卒中血管内治疗中国专家共识
急性缺血性脑卒中血管内治疗术后监护与管理中国专家共识
中国脑卒中早期康复治疗指南
幕上大面积脑梗死指南推荐意见
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